亚洲房颤患者的卒中预防

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房颤是个全球性的问题，由于其能引起卒中与系统性血栓栓塞事件，死亡率及致残率很高，房颤患者卒中的预防需要口服抗凝药物，到目前为止，我们常用的口服抗凝剂（OACs）是维生素K依赖凝血因子合成抑制剂（VKAs）如华法林，但是VKAs使用不方便，需要常规检测凝血象并将INR控制在一个非常窄的范围内，其有效性及安全性取决于良好的医从性。而对于亚洲患者，VKA的使用还有其他问题，与非亚洲患者相比，亚洲患者使用VKAs发生颅内出血，大面积脑出血，卒中等。并且，对于非亚洲患者，INR建议控制在2.0-3.0，而对于亚洲患者，这一数值尚不明确。
　　
而现在非VKAs的OACs（NOCAs）改变了卒中预防现状，这些药物与华法林有相似的安全性及有效性，使用也更方便。大型3期临床实验研究亚洲与非亚洲人群服用NOCAs对预防卒中的效果，结果证实其比VKAs有更高安全性及有效性，在2014年6月的卒中杂志中，文章分析了ROCKET－AF研究中东亚亚组患者使用利伐沙班预防卒中的安全性与有效性，得出结论无论是东亚组患者还是非东亚患者，使用利伐沙班与华法林预防非瓣膜性房颤患者卒中的有效性及安全性相似。

药代动力学
　　
NOACs类药物一天给药一次或两次的浓度曲线有峰值及低谷，在峰值，因为抑制了凝血酶或凝血因子Xa导致较强抗凝效果，而在低谷期，尤其是当药物一天只使用一次的时候，因为利伐沙班浓度降低，可能并不能很好的抑制凝血反应过程。然而J ROCKET实验和ROCKET－AF实验对比来看，东亚人群中利伐沙班和华法林表现出相似的安全性和有效性。而对于在药物浓度低谷期，仍然未有血栓形成一个潜在可能是由于生理抗凝物质的存在，例如组织因子途径抑制剂、抗凝血酶、蛋白质C蛋白S、抗凝和纤溶系统。连续激活凝血酶可以降低生理凝固抑制剂和纤维蛋白的活性，每天一次或两次服用利伐沙班，与VKAs连续抗凝作用相比，也认为能抑制凝血酶的持续激活，从而在药物浓度低谷期也能防止血栓形成。华法林治疗过程中，抗凝效果是由抑制维生素K依赖的凝血因子而不是生理凝血抑制剂如蛋白质C和S(生理的主要凝血抑制剂)，这些生理性凝抑制剂的效果在服用华法林时被抑制。NOAC治疗过程中，NOAC的药理作用及生理机制凝固抑制剂都预防血栓形成。在药物浓度的高峰期，NOAC强烈抑制凝血酶的活动,和生理凝血抑制剂不被消耗，在药物浓度低谷期，NOAC本身的抗凝效果会弱，但生理凝血抑制剂仍在预防血栓的形成，这就解释了为什么利伐沙班在血药浓度较低的情况下仍能预防血栓形成。
　　
亚洲患者抗凝实验的特征
　　
在ROCKETAF研究及RE－LY研究的基础上，我们发现东亚或亚洲患者的体重更低，肌酐清除率更低，陈旧心肌梗死的发生率也低，但是既往卒中史的发生率更高。并且亚洲患者更多患者INR<2.0，更少患者INR>3.0，似乎亚洲的医生更愿意保持较低的INR以避免出血性并发症。在VKA治疗过程中，颅内出血主要的危险因素即是既往卒中史和亚洲种族。在RE-LY试验中，颅内出血的诱发因素是华法林(相对危险度：2.9；P<0.001)，阿司匹林(相对危险度：1.6；P=1.6)，年龄(相对危险度，每年1.1；P<0.001)，既往卒中/短暂性脑缺血发作(相对危险度：1.8；P=0.001)，而在实际使用华法林治疗的患者中，白色以外的种族是一个独立的颅内出血的危险因素。亚洲人颅内出血率更高可能因为他们的种族和既往卒中率较高。
　　
NOACs在亚洲的前景
　　
在随机试验的基础上，我们发现在亚洲人群里所有的NOACs显示降低卒中发病率和系统性栓塞，除了依度沙班（edoxaban） 30毫克。并且不管是亚洲或非亚洲人群，每个与NOAC相关的颅内出血发生率均低于服用华法林的患者，这可能与NOACs的特点相关，它不影响参加凝血反应第一层的VII因子，组织复合物，VIIa因子的血浆浓度，而华法林直接抑制VII因子，所以即使INR在治疗范围内，颅内出血的发生率仍很高。

总之，亚洲患者似乎对VKAs效果不佳，其有效率低，安全性差，颅内出血比非亚洲患者发生率高。阿司匹林也不是合适的选择，因为其缺乏有效性与安全性。因此，NOACs类药物，不管是达比加群，利伐沙班，阿哌沙班，依度沙班对于亚洲非瓣膜病引起的房颤患者都是良好的选择。