[转]SCAI更新冠脉血运重建术后心肌梗死诊断标准

牙不是笑掉的

2013年10月14日，美国心血管造影与介入协会（Society of Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）公布了一个新的专家共识文件，提出新的具有“临床意义”（Clinically Meaningful）的冠脉血运重建术（包括PCI 和 CABG）后心肌梗死（MI）的定义和诊断标准，替代过去的“通用定义”（universal definition）。

新的临床相关MI定义为术后48小时内CK-MB升高>10倍ULN（正常值上限）；若无基线CK-MB数值，则采用肌钙蛋白I或T升高>70倍ULN. 郭艺芳教授认为，SCAI 新标准强调CK-MB的诊断价值优于肌钙蛋白，更加注重临床结局，更务实更贴近临床！
共识更新的背景

MI通用定义最初在2000年提出，2007年和2012年分别进行了更新。2012年版全球心肌梗死定义PCI相关性MI为：术后48小时肌钙蛋白（cTn）升高>5倍ULN且有特殊临床表现或心电图特征；CABG后MI定义为：术后48小时肌钙蛋白（cTn）升高>10倍ULN且有特殊临床表现或心电图特征（通用MI定义）。
梅奥诊所的Issam Moussa博士是新共识文件的第一作者，指出上述界限值（cutoffs）的选择随意性较大，而不是基于上述生物标志物（cTn）对不良临床预后结局的有力证据做出的。而且通用MI定义中的cutoffs与患者临床表现相关性不大，并可能模糊了临床试验的结果；此外，采用的肌钙蛋白水平与血运重建术过程和预后的相关性并不强。

在之前的通用MI定义时，患者出现无临床意义的生物标志物升高可能被告知发生“心脏病发作”（heart attack）然后收住院进行进一步检查，之后大多数患者会被除外MI诊断。

因此，通用MI定义并没有明确定义心肌标志物与不良事件（如死亡和心力衰竭）的关系，可能影响临床诊疗和护理路径，并造成严重的后果，这有可能导致对医护人员能力的误解。

Moussa强调新的“clinically meaningful”定义提出了上述界限值的证据，而且是基于最好的科学证据，大多数研究证据支持CK-MB，而不是cTn.
同时，也强调“我们不想把这个文件称为明确声明（definitive statement）说它是MI的最终定义，因为还有更多的科研工作需要我们去做，还有很多的不确定性。因此，这一新的定义具有很好的包容性和开放性，它旨在引导这一领域进行新的讨论，并希望这一新的定义能够改变患者的管理方式和医疗费用，这有助于改善贫困患者的预后。”

Moussa认为，将有更多的医疗团体接受新定义，因为通用定义并未在临床实践中得以广泛应用，更重要的是，国家心血管数据注册（National Cardiovascular Data Registry，NCDR）也不包含血管造影术后心肌梗死的报告，其中部分原因是考虑到MI通用定义高估了心梗的实际发病率。
而社区医师更会阅读并接受新定义，因为它与临床相关性更强，更能反映真实的血管造影术后心肌梗死发病率。社区医师使用这一新的定义和诊断标准后，将更有可能向NCDR等数据库报告MI病例并使用它来反映医疗质量过程。

值得注意的是，采用这一新的、更加严格的定义和诊断标准，可能会遗漏部分冠脉血运重建术后心肌梗死患者，而使这部分患者丧失改善预后的机会。另外，仍然有专家坚持认为肌钙蛋白特异性高于CK-MB，更适合作为心肌梗死的标志物。也许正如Moussa博士所言，共识更新将引发新的讨论。