European Heart Journal Advance Access published May 21, 2015

luosi

                                                                             5月21日，《欧洲心脏杂志》(European Heart Journal)刊发了由欧洲心脏学会(ESC)心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定的《急性心力衰竭院前和院内早期的管理指南》(简短版本)，该指南实用性教强。

                                                                                                                     急性心衰早期诊疗指南之病房治疗要点


                                                                              该部分介绍了急性心衰患者的病房治疗(病房、ICU/CCU选择)要点，其中包括心源性休克处理原则。
        病房治疗及ICU/CCU治疗要点
        1.若患者存在显著呼吸困难或血流动力学不稳定状态，应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所。
        2.急性心衰患者需针对性专科护理及诊疗。
        3.推荐高危患者入CCU专科治疗，另外急性心衰伴急性冠脉综合征患者亦需转诊入CCU治疗，具体内容如下：
        临床风险评估可辅助确定患者急诊之后是否需最高水平入院诊疗;
        急诊特定评估法可进一步确定患者是否需要入ICU/CCU;
        入ICU标准包括呼吸频率>25、SaO2<90%、存在辅助肌呼吸现象、收缩压<90mmHg;
        需转诊ICU标准包括需气管插管(或已插管)或低灌注征象，后者包括少尿、四肢厥冷、精神状态异常、乳酸>2mmol/L、代谢性酸中毒及SvO2<65%。
        4.若患者进入ICU/CCU治疗，其后续治疗(ICU/CCU之外的治疗)尽可能在心内科病房完成。
        5.应设置急性心衰患者绿色通道。
        院内监测注意事项
        1.患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表。
        2.给予标准无创监测，指标包括脉搏、呼吸频率和血压。
        3.每天检测肾功能及电解质情况;
        4.出院前检测钠尿肽有助于制定出院后治疗方案。
        出院标准及高危患者随访
        1.下列急性心衰患者符合出院标准：
        出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正常;
        已被告知自我护理相关内容。
        2.对于出院的急性心衰患者，应做到以下几点：
        入组疾病管理系统;
        出院一周内主治医生随访;
        如有条件，出院两周内心脏病学的团队随访。
        3.慢性心衰患者应给与多专科心衰随访。
        心源性休克诊疗要点
        1.心源性休克定义为尽管积极补液，但仍存在低血压(SBP<90 mmHg)及低灌注的疾病表现。
        2.对于疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查。
        3.需动脉导管有创监测。
        4.监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论。
        5.如果患者无容量负荷，推荐溶液冲击作为一线疗法。
        6.可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者。
        7.无特殊情况，可使用血管加压药，去甲肾上腺素优于多巴胺。
        8.及时转诊至专科机构。
        9.不推荐给予主动脉球囊扩张。
        10.难治性心源性休克可考虑短期机械循环治疗，且暂不确定何种机械循环更优。

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                                                            急性心衰院前及院内早期管理指南之治疗要点篇

                            该部分介绍了急性心衰患者入院后应进行护理与治疗要点，以及相关注意事项。
        急性心衰护理措施要点
        1.护理措施具体思路：
        筛选适宜治疗且安全的诊疗环境;
        客观记录患者疗效反应相关体征或症状;
        合理制定出院计划或转诊至多学科疾病治疗部门。
        2.即使回答患者及其家属问题并提供清晰信息，安抚患者焦躁情况;
        3.及时记录患者临床体征变化并通知临床医生，尽量保证医患意见一致。
        氧疗及辅助呼吸要点
        1.使用血氧饱和仪检测充氧作用(SpO2)。
        2.入院后评估患者血液酸碱度辅助SpO2检测，尤其适用于急性肺水肿或COPD病史患者。
        3.若SpO2<90%，应考虑氧疗。
        4.对于呼吸窘迫患者，应尽早无创通气。

        利尿剂和血管扩张剂早期用药要点
        1.起始可给予急性心衰患者20mg至40mg呋塞米。
        2.若患者存在容量负荷，应根据患者急性心衰类型确定利尿药的剂量：
        新发急性心衰或不需要维持利尿治疗的患者，呋塞米起始剂量40mg，静脉给药;
        接受慢性药物治疗的心衰患者，静推呋塞米起始剂量至少与口服药物剂量相同。
        3.若患者收缩压>110mmHg但仍属正常范围，静注血管扩张剂可起到症状缓解作用，硝化甘油舌下含服可作为其替代治疗。
        急性心衰用药注意事项
        1.不推荐将阿片类药物作为急性心衰常规用药;
        2.仅有少数急性心衰患者(不含心源性休克)需要拟交感神经药物或血管加压药物，此类情况多为输液充分的情况下仍然存在顽固性低灌注。
        循证口服药物治疗要点
        1.对于因慢性心衰失代偿而出现急性心衰的患者，应尽力维持改善患者病情的循证口服药物治疗;
        2.对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后应尽力启动循证口服药物治疗。

           急诊出院注意事项
        1.患者临床状况会在入急诊后几小时发生显著变化，因此初始治疗临床反应是指导下一步措施的重要指标。
        2.初始治疗临床反应良好的指标如下(可出院)：
        患者主诉病情改善;
        静息心率<100bpm;
        无站立低血压;
        尿量正常;
        室内血氧饱和度>95%;
        无或中度肾功能恶化。
        3.急诊快速通道出院后应启动慢性疾病管理计划，一旦有失代偿征象立即治疗。
        4.新发急性心衰患者不能从急诊直接出院回家，需中间病房治疗。