手术技巧：股骨近端髓内钉的置入方法

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摘要：目前已经有越来越多的医生使用股骨近端髓内钉装置，内植物可靠固定和植入股骨头的髓内钉位置密切相关。我们提出了一种通过侧位片将拉力螺钉准确放置于股骨头中心的简便可靠的方法。
在美国，50岁以上的人口比例逐渐增加，由此也使得每年发生关节囊外的股骨近端骨折数量明显增长。虽然转子周围骨折的内固定选择仍存争议，但股骨近端髓内钉的使用已为广大骨科医生所接受。尽管如此，股骨近端髓内钉导致的并发症并不鲜见，最常见的就是医源性股骨骨折和近端拉力螺钉切出。
随着对股骨近端解剖特点了解的深入和置钉点位置的改进，医源性骨折的发生率已明显下降。除此以外，新一代内固定装置的出现也明显降低了股骨近端的环向应力，并使得股骨前弓和髓内钉的曲率半径更好的匹配。与此相比，拉力螺钉的切出更大程度上和手术技术失误有关。
目前报道的拉力螺钉切除可高达4%-6%，原因之一就是拉力螺钉的准确放置会受到侧位影像的限制。标准的术中髋关节侧位投照时，股骨颈和影像放大器之间存在一定的角度，手术医生正式通过这种不准确的侧位影像对拉力螺钉的位置进行判断。来自波士顿大学医学中心的Brandon Steen, MD等采用了一种简单的方法就可以获得真正的侧位像，从而更准确的对拉力螺钉在股骨头内的位置进行评价。相关内容发表于Tech Orthop 2013年28期上。
手术方法
所有病例的近端髓内钉植入均由同一位医生在标准化的透视下进行操作，术中采用OSI牵引床对足部进行牵引或行胫骨近端牵引，健侧足部放置于足套中并放在手术台下方以利于影像投照。影像增强器放置于健侧髋关节的远侧，从术野上方，越过对侧大腿，向患侧髋关节投照，此时影像增强器指向头侧，并于与双侧股骨头之间的连线成30-40度角。这个角度便于在观察患髋的侧位像而不会受到健侧髋关节和骨盆的阻挡，最大程度的避免了股骨头和股骨干近端重叠，此时将C臂角度锁定即可进行持续透视。
在置入髓内钉后，行髋关节正位透视以确定髓内钉插入的深度可让拉力螺钉的导针位于股骨头的中心或轻度偏下的位置，再将影像增强器旋转至标准侧位，即和手术台平行，连接于髓内钉的髓外导向器旋转至透视范围之外，患髋此时位于影像视野的中心