JAMA：急性肺栓塞溶栓治疗 65岁或为安全性界限

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一项荟萃分析显示，急性肺栓塞患者接受溶栓治疗与常规抗凝治疗相比，能够降低全因死亡率，但大出血和颅内出血风险增加。

Jay Giri博士（宾夕法尼亚佩雷尔曼医学院心血管医学部助理教授）介绍，我们发现对于处在灰色地带的中危肺栓塞患者，溶栓治疗可显著降低死亡风险。但我们也试图澄清潜在风险和获益的权衡问题。

研究概要

Giri等评估了16项比较溶栓和标准抗凝治疗急性肺栓塞的随机试验，包括低分子肝素、维生素K拮抗剂、磺达肝癸钠和普通肝素。共纳入2115例患者数据，70.87%的患者为中危肺栓塞患者，9.93%为低危肺栓塞，1.47%为高危肺栓塞，18.2%为未定义风险的患者。

JAMA：急性肺栓塞溶栓治疗 65岁或为安全性界限
图1 纳入研究的流程

总体上看，溶栓与普通抗凝相比，患者死亡风险显著降低（OR=0.53; 95%CI 0.32-0.88; 治疗需要病例数[NNT]：59）；溶栓治疗降低患者肺栓塞复发风险（OR=0.40; 95% CI, 0.22-0.74;治疗需要病例数：54）。但是溶栓治疗显著增加患者的大出血（OR=2.73; 95%CI 1.91-3.91; 伤害需要病例数[NNH]：18）和颅内出血风险（OR=4.63; 95%CI 1.78-12.04; 伤害需要病例数：78）。

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图2 总体上看，溶栓与普通抗凝相比，患者死亡风险显著降低

年龄超过65岁的患者出血风险明显增加（OR=3.10; 95%CI 2.1-4.56）；年龄低于65岁的年轻患者出血风险无明显增加（OR=1.25; 95%CI 0.50-3.14）。

对中危肺栓塞患者或血流动力学稳定、有右心室功能障碍客观证据的患者进行单独分析，发现溶栓与死亡率下降相关（OR=0.48; 95%CI 0.25-0.92），但大出血风险增加（OR=3.19; 95%CI 2.07-4.92）。

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图3 中危肺栓塞患者中，溶栓与普通抗凝相比，患者死亡风险显著降低

Giri指出，未来的研究可以帮助我们识别哪些患者亚组能够在生存率方面获益，而且出血风险降低，特别是颅内出血。

此外，研究应该关注溶栓药物的剂量标准并探索优化的管理方法，以使患者得到最大获益并使风险降至最低，例如通过静脉导管直接进入肺动脉溶栓。

专家点评

Joshua A. Beckman博士（布莱根妇女医院）在评论中写道，关键问题是是否应该改变治疗标准。对于中危肺栓塞患者溶栓治疗存在净获益，这为不同患者提供了决策基础。同时也提出了两个问题，需要在未来的研究中去解决。

第一个问题是，在超过65岁的中危患者是否应该避免溶栓呢？在65岁以上的老年人中，溶栓治疗增加出血风险，超过年轻患者。对65岁以上患者的出血风险问题上需要进一步分层。

第二个问题是，经导管给予低剂量纤溶剂是否会得到更好地临床净获益？这一点需要更多地临床试验来回答。