失眠及相关药物治疗

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失眠是一个具普遍性的健康问题，但并无确切定义，目前被广泛接受的概念是，患者对睡眠时间和（或）质量存在不满足的主观体验，且影响其白天的社会功能。
　　在普通人群中，25%~30%的成年人经历过偶发性失眠，符合失眠诊断标准者约为10%，在老年人群和女性中发生率更高。
　　分类 失眠既是症状，又是疾病。按照表现形式，失眠可分为五类，分别为入睡困难、浅睡易醒、早醒、睡醒后无休息感和混合性失眠； 按照病程，可分为急性和慢性两类；按照病因，又可分为原发性（PI，包括特发性、心理生理性、矛盾性和无休息感性失眠）、相关性（因神经精神疾病、内科疾病、物质成瘾、环境及不良卫生习惯所致）和共病性失眠（合并睡眠相关性呼吸障碍、运动障碍或异态睡眠）。
　　危害 白日功能损害是失眠诊断标准的核心之一。患者常报告情绪和认知能力（集中、记忆和注意力）受损，且焦虑、疲劳、躯体疼痛或不适水平增加。约1/4的PI患者报告其白日思睡，且注意、情景和工作记忆及执行功能有显著损害。
　　随着失眠状况的持续和加重，患者的就诊费用和慢性健康问题日益增多，工作缺勤率增高，工作效率下降，且运动和非运动性事故发生率亦增加。此外，慢性失眠患者抑郁和焦虑、高血压、冠心病、脑血管意外、糖尿病及肿瘤等疾病乃至死亡的风险均显著增加。
　　治疗方法选择 目前证实有效的治疗方法包括心理和行为治疗（CBT）、药物治疗、针灸及经颅电或磁刺激等。
　　因患者的性别、年龄、文化背景及失眠原因各异，且施治者治疗经验也不相同，对于治疗方法的选择千差万别。此外，患者的治疗态度和偏好也会影响治疗方法的选择。
　　总体而言，儿童和老年患者应首选非药物治疗；非原发性失眠患者应优先治疗其相关疾病；PI患者，可首选CBT，多数情况下可联用多种方法治疗。此外，治疗经验丰富的施治者可推荐患者优先选择CBT。
　　药物治疗
　　治疗失眠的药物机制主要为增加γ-氨基丁酸（GABA）和褪黑素能活性及降低组胺能活性。阻断去甲肾上腺素（NE）能α1受体、激动α2受体或阻断5-羟色胺（5-HT）2C受体也可产生催眠作用。
　　目前获准治疗失眠的药物主要为GABAA受体激动剂（包括苯二氮和非苯二氮类）和选择性褪黑素受体激动剂。
　　苯二氮类药物 为目前非睡眠专科医师最常使用的催眠药物，但易耐受和被滥用，且可致遗忘、老年人跌倒及次日残留效应等，在美国失眠治疗指南中已被列入二线药物。
　　在该类药物中，半衰期较长者易引起次日工作效率下降及事故风险增加，而半衰期过短者则对早醒型失眠患者无帮助，且易使其产生依赖和遗忘。
　　非苯二氮类药物 因对GABAA受体的α1亚单位选择性较强，该类药物副作用较少，是目前美国指南推荐的一线药物。然而，其苯二氮样副作用如易耐受和依赖、引起跌倒、认知损害、白天功能损害、睡行症状、交通事故增加及疗效逐时下降等并未完全消除。
　　在美国指南中，治疗失眠的标准用药是唑吡坦，其半衰期短（约2.5小时），对入睡困难者效果好；推荐用药是扎来普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆，前者半衰期仅1小时，主要用于入睡困难者，后两者作用相同，半衰期较长（约5.3小时），对睡眠维持困难者有效，但因同时作用于其他α亚单位，有一定肌松和抗焦虑作用，且易耐受。
　　选择性褪黑素激动剂 拉迈酮高度选择地兴奋视交叉上核细胞MT1和MT2受体，可缩短慢性PI患者的睡眠潜伏期。该药吸收快（＜1小时）、半衰期短（1.3小时）、对认知影响小且反弹性失眠和滥用少，适于入睡困难者，但循证级别为“可选”。
　　阿戈美拉汀用于治疗失眠已获欧盟批准（美国尚未批准），其既兴奋MT1和MT2受体，又可拮抗5-HT 2C受体，故在夜间以促褪黑素能效应产生睡眠为主，在白天以抑制5-HT 2C受体产生抗抑郁作用为主，适用于抑郁性失眠患者的治疗。其优点在于无宿醉效应且不加重白天抑郁症状。
　　小结
　　失眠并非单纯临床问题，其成因复杂，治疗困难多，且治疗和治愈标准非常模糊。而“给药尽量迟、剂量尽量小、频率尽量低及持续时间越短越好”的药物治疗原则也体现了人们对药物副作用的顾虑。
　　目前，下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进是PI患者主要病理生理学改变的观点已获普遍认可，该轴功能亢进说明机体应激性增加。而利用抗抑郁药物降低机体的应激性可能是未来治愈失眠的一种选择。