BMJ：经导管主动脉瓣置换术被滥用?

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在2012年7月31日的英国医学杂志（BMJ）上，在线发表了比利时健康知识中心Hans Van Brabandt博士一篇严厉的评论文章，按照该文章的说法，目前在欧洲遍地开花、急速飙升的经导管主动脉瓣膜置换手术(TAVI)，根据临床证据其手术并不恰当。

作者认为基于现有的证据，并且考虑到对有效资源利用的效率问题，对于适合外科手术的患者而进行TAVI者，医疗保健支付者如何才能够合理地偿付其手术费用，这个问题（目前）难以澄清。

Van Brabandt等人为比利时政府承担实施了一项健康技术评估研究，研究得出结论认为国家的保健系统应仅为不适合行外科手术而行TAVI患者付费，这些患者仅占目前考虑进行该治疗患者总数的10%。他们对所观察的资料数据进行分析，发现在比利时每例进行TAVI者的费用比传统的外科瓣膜置换手术者的费用大约多　20 000。其平均原始费用，包括一个Edwards Lifescience's Sapien的瓣膜费用为　18 000，适合TAVI的瓣膜费用　43 600，而适合外科瓣膜置换的瓣膜费用　23 700。

作者分析也发现经心尖径路的TAVI操作的费用比经股动脉径路的TAVI操作的费用要高(　49 800比　40 900)。作者也提到，在英国的TAVI注册研究中，经心尖径路的手术者，其一年死亡率为25.5%，而在FRANCE-2注册研究中，其半年死亡率为20.2%，作者引用了英国国家卫生与临床评价机构（NICE）所制定的指南，断定对于可能适合外科手术的患者采用TAVI的支持证据不够强大，因此只能作为管理适当的临床试验的一部分来采用这类患者。然而，NICE的指南并没有明确地考虑到TAVI的费用效益问题，但是作者认为这些费用应该由地方[UKNational Health Service]的行政长官决定是否为该手术操作出资，如果政策制定者愿意为TAVI付费，应该优先考虑为那些在解剖学上不适合进行外科手术的患者付费。

对PARTNER试验质疑？

正如heartwire所广为报道的一样，对于Sapien瓣膜的应用提供最重要支持证据的是PARTNER 试验，试验结果发现，对于那些进行外科手术风险非常巨大的患者来说，采用外科手术和TAVI的一年死亡率两者是类似的，但是对于经过评价不适合手术的患者采用TAVI比标准的药物治疗相比其死亡率明显降低(30.7% 比50.7%, p<0.001)。但是两者相互对照发现，进行TAVI患者发生更多的中风和血管并发症。

VanBrabandt 等提出这样的争论，这些试验资料表明，在伦理上对于不适合外科手术的患者采用TAVI是可以接受的，是恰当的，但是在理论上是没有费用效益比的。然而，他们也这样论述，来自一项具有90例随机连续入选的临床研究的结果，其资料没有公开发表，对于TAVI即使是这种适度的主张也可能会受其中伤而言过其实。在2011年7月份，由FDA专家顾问团所提供的简报里，采用受认可的Sapien瓣膜治疗那些不适合手术的患者，对90例这样的患者进行Kaplan-Meier生存分析，结果表明，通过股动脉径路植入Sapien瓣膜的患者30天存活率是90.2%，而仅采用标准医药治疗者，其30天存活率是97.9%。一年生存率对于TAVI组和标准治疗组分别是65.7%和78.4%。

Van Brabandt等宣称，他们曾经与FDA，以及PARTNER试验的调查研究者Edwards，和新英格兰医学杂志——该杂志发表了PARTNER试验结果的论著，进行了联系以试图获得该随访试验更多的相关资料，但是他们却未能提供该研究更多的详细资料。

作者也评论道，在PARTNER试验中的控制组和治疗组之间有些均衡失调，以致结果会偏袒于采用TAVI治疗不适合手术患者组。控制组的患者，其合并病、先前的心肌梗死更多，而被归类于虚弱者也更多。“所有这些差异可以源于有瑕疵的随机或者偶然因素，但是既然这些差异有益于TAVI组，那么对于基线资料进行预后的修正分析，这样才可以产生一个更为真实的效益大小的估量值，” Van Brabandt等这样论述。

作者也这样断言，PARTNER试验的研究者——最著名的Martin Leon (Columbia University, New York, NY)博士没有对试验中的商业利益进行全部披露。正如heartwire 所报道的一样，Leon业已对这些费用熟视无睹，并且强硬地否认其与Edwards之间的经济关系会使该试验结果出现偏倚。

Edwards公司的回应

来自Edwards公司的公告称：“对于（经导管主动脉瓣膜置换术）TAVR的问题我们业已做了全面地公开陈述，BMJ发表的述评并无新意只是新瓶装旧酒，把既往反对TAVR的非同行评议的争论进行简单的重新包装而已。”

“全面地说，对于使用Sapien瓣膜的相关临床、生活质量和经济的证据由来已久，其收集已经超过10年，证据本身是令人瞩目的，”按照公司的说辞。“在全世界，已经有超过350篇同行评议的已发表文章对这些业已公开的数据进行论述，这些数据也在各种公开会议上进行了广泛地交流，也受到了各级管理机构和费用支付机构的审查。”

每个医疗中心应当选择最合适患者进行手术

JosepRodés-Cabau（魁北克市的魁北克心肺研究所）博士，他是积极追踪现实世界里进行TAVI手术患者的预后的当局者，尤其是在加拿大，他这样告诉heartwire记者，他认为，有关某些医疗中心过度使用TAVI手术的问题，不必担心其会向开展该手术的其他大多数医疗中心蔓延，因为在欧洲和世界范围内绝大多数这些中心已经创建了相关的外科心脏团队和介入专家团队，这些人可以就某个具体的患者进行会诊协商以确定适合进行何种手术操作。

“由于每个中心必须对自己的运用情况进行审查，他们采用外科手术治疗这些高危患者，或者即使是中危患者所获得的资料数据进行审视，然后对于他们正在实施的TAVI计划所取得的结果进行审视，所以称其手术到处都是滥用的说法并夸夸其谈的做法是相当危险的，”他这样指出。“人们可能有些奇怪，而且在某些中心，可能是外科手术的效果更佳。”他提到在PARTNER临床试验中外科手术患者组的中风率比其大多数医疗中心的期望中风率要小些。

Rodés-Cabau指出，有正当的理由相信，随着进行TAVI手术的术者技术的提高，随着时间的推移进行TAVI手术者的中风率将会下降；随着TAVI结果的改善，该操作的费用效益同样会得到提高。SURTAVI试验和PARTNER II试验结果将会更为清晰的阐明对于中度危险患者，TAVI手术是否可以作为外科手术的替代选择，但是在这些资料数据还没有取得以前，医师必须基于现有的数据为其患者做出最好的选择。

他也这样指出，PARTNER试验结果表明，与外科手术患者相比，采用TAVI的患者，其术后生活质量的提高更为迅速，这个结果发现在Van Brabandt等人的论著中并没有提及。“对于我们已经取得的成就应当更为客观地看待，而且我相信在如此短的时间内所取得的这些成就令人叹为观止，是相当引人注目的，” Rodés-Cabau这样说。