NEJM：1型糖尿病的全因和CVD死亡风险高于常人

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瑞典一项大型观察性研究证实，即便是HbA1c水平≤6.9%的1型糖尿病患者，死于任何原因或心血管因素的概率也比普通人群高2倍。而血糖控制不佳的1型糖尿病患者，相关死亡率更加惊人，其全因死亡率风险和CV死亡风险分别增加8倍和10倍。该研究11月20日在线发表于《新英格兰杂志》。（N Engl J Med 2014 Nov 20;371(21):1972-1982）




研究结果




这是一项针对瑞典国家糖尿病注册中心1998年1月1日之后注册的所有1型糖尿病患者的观察性研究，瑞典哥德堡大学Uddevalla医院Marcus Lind博士及其同事采用随机对照方法，根据年龄、性别和国籍，按1:5的比例匹配1型糖尿病患者和普通人群。共纳入33,915例1型糖尿病患者，169,249名对照组人群（两组的平均年龄分别为35.8和35.7岁，女性比例均为45.1%）。




研究人员随访1型糖尿病患者和对照组的普通人群至2011年12月31日（两组的总随访时间分别为8年和8.3年），调查血糖控制不佳是否会带来额外的死亡风险。




1型糖尿病患者的死亡率比对照组高（8% vs.2.9%;HR=3.52;95% CI,3.06-4.04），两组的CV因素死亡率分别为2.7%和0.9%（HR=4.6; 95% CI, 3.47-6.1）。




多因素校正HRs显示，相比对照组，1型糖尿病患者无论HbA1c水平如何，全因死亡风险和CV死亡风险均更高，具体如下表：









额外死亡风险主要由CVD、糖尿病所致




关于癌症在1型糖尿病患者中发病率更高的观点一直存在争议，在这项研究中，我们发现1型糖尿病中癌症所致的死亡风险并未增加，额外死亡风险主要归因于CV疾病死亡率和糖尿病相关死亡率的升高。





我们在不合并微量白蛋白尿的1型糖尿病患者中观察到明显的额外死亡风险，这一结果与既往一些小型研究的结果相反，因为既往的这些小型研究通常不是以人群为基础的研究，也未校正普通人群的CVD风险背景和教育水平。




除了常见的CVD死亡，年龄＜40岁的1型糖尿病患者因低血糖和酮症酸中毒而死亡的病例也很多。在年龄＜30岁的1型糖尿病患者中，因低血糖和酮症酸中毒而死亡的比例甚至超过1/3。




如何减少死亡风险




“尽管1型糖尿病的发病率日益上升，且众所周知CVD是1型糖尿病患者死亡和发病的首要原因，但相比2型糖尿病，目前有关1型糖尿病血糖控制与死亡率或CVD风险关联的流行病学研究仍少之又少。”该研究的共同研究者、美国密苏里大学-堪萨斯分校医学院及圣卢克斯美国中部心脏研究所的Mikhail Kosiborod博士如是说。




1型糖尿病患者相比普通人群死亡率和CVD风险的确切数字是多少？控制好1型糖尿病患者的血糖是否能减少这些风险？血糖控制到何种水平最佳？改进1型糖尿病的管理是否会对缩小1型糖尿病患者和普通人群之间风险的差距有远期益处？来自瑞典国家糖尿病注册中心的数据为解决这些关键问题提供了一次良机。




需要深入研究




尽管本次观察型研究证明的是统计学关联并非因果关系，但Kosiborod博士认为该研究结果提示了改善1型糖尿病患者的血糖控制以预防糖尿病并发症已势在必行。




优化1型糖尿病患者的血糖控制非常重要，这一观点在这项研究和既往多项临床试验如DCCT和EDIC研究中均得到了证实。




从瑞典注册中心的这项研究结果可知，即使血糖控制至理想水平，1型糖尿病患者仍处于CV事件高危风险中， Kosiborod强调，需要深入研究除血糖外还有因素不利于1型糖尿病预后。“比如，我们曾多次发现肾病是促成1型糖尿病预后差的一个主要因素，因此预防1型糖尿病的肾脏并发症十分重要。“




专家评论




美国德克萨斯大学达拉斯西南医学中心教授Luigi Meneghini博士评论，Lind等人在NEJM上发表的这项研究使我们对1型糖尿病患者的患病率和死亡率有了更多认识。这项观察性研究基于一个大型、健全的糖尿病注册数据库开展，证实相比年龄和性别相匹配的普通人群，患有1型糖尿病与死亡风险增加相关联。即便是HbA1c＜6.9%的1型糖尿病患者，心血管事件和全因死亡率风险也明显增加，而HbA1c水平更高的1型糖尿病患者，相关死亡风险更高。有趣的是，相比对照组，1型糖尿病患者的癌症死亡风险并未增加。1型糖尿病患者合并肾病会大大增加死亡风险，甚至超过HbA1c水平高带来的风险。在年龄＜30岁的年轻1型糖尿病患者中，因糖尿病酮症酸中毒和低血糖而死亡的比例达到总死亡病例的30%以上。




从这项研究中，我们可以得到如下结论：




1.相比普通人群，患有1型糖尿病与死亡风险增加相关（包括CV和全因死亡率）；




2.相比HbA1c水平高的1型糖尿病患者，HbA1c水平低者的死亡风险更低；




3.合并肾病会大大增加1型糖尿病患者的死亡风险；




如果研究人员能同时在1型糖尿病患者中（尤其是CV死亡率很低的年轻患者中）评估低血糖所致的死亡率与平均HbA1c水平是否存在关联，那么这项研究的吸引力将会更大。




最后要指出的是，该文章的标题和摘要结论可能使读者造成错觉，误以为1型糖尿病患者HbA1c水平越低与死亡风险增加相关，如果将HbA1c水平低的患者与HbA1c水平高的患者相比就会发现事实绝非如此。