新英格兰杂志精评十大临床指南

晓说

新英格兰医学杂志（NEJM）对2013年以来的临床指南进行广泛评估，选出最有临床影响力的十大指南，总结精华、提炼亮点，并给予精辟点评。

NO1. 【JNC8高血压指南终于来了】

（指南下载：http://guide.medlive.cn/guideline/5129）

[主办机构] JNC8专家组成员

[要点]

★对年龄在<60岁的一般患者，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg开始考虑降压药物治疗。目标血压为<140/90mmHg，舒张压限值要基于高度可靠证据获得。

★对年龄在≥60岁的一般患者，收缩压≥150mmHg或舒张压≥90mmHg开始降压药物治疗。目标血压<150/90mmHg。

★对有糖尿病或慢性肾病的患者，启动药物治疗的血压阈值是140/90mmHg。目标血压为<140/90mmHg。

★对非黑人患者，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、CCBs、ACEI和ARBs。

★对黑人患者，初始降压治疗方案应包含噻嗪类利尿剂或CCBs。

★有慢性肾病的患者一般需要接受ACEI和ARBs治疗。

★如果病人需要进一步治疗，可个体化地对初始治疗药物逐渐加量至最大量，或联合加用其他药物并可使用最大剂量。

[更新]

指南的前身JNC7是一个全面综合的文件，不仅包括高血压治疗，还涵盖了高血压的定义、如何测量BP、生活方式调整和高血压管理等；JNC8集中关注药物治疗。除了随机试验数据，JNC7推荐意见还从观测数据和专家意见获取；JNC8则主要采纳随机对照试验方式所得到证据和专家明确认定的意见。

两者关于治疗的具体差异如下：

★JNC7推荐的治疗限值为140/90mmHg（不限年龄），而JNC8推荐在60岁时提高收缩限值。此外，JNC7推荐了糖尿病或慢性肾脏疾病患者的低限值（130/80mmHg），但JNC8并不推荐。

★在JNC7中，噻嗪类利尿剂被推荐为初始治疗药物，而CCBs、血管紧张素转换酶抑制剂、ARB类和β-blockers仅为替代药物。在JNC8中，初始药物选择扩大了，针对非黑人患者有4类，针对黑人患者有2类。β-blockers不再推荐于初始治疗。

[点评]

JNC8制定了一个相当简洁，同时基于证据的，在限定范围为高血压药物治疗的指南。然而，其可能不利于临床医师从细微之处更全面地进行高血压管理。例如，患者血压140/90mmHg还需要确定哪些细节，才能判断是否到达治疗阈值？是否应该用氢氯噻嗪、氯噻酮控制患者血压？对于顽固性高血压，在申请专家会诊之前，应该如何作出一个合理的控制血压清单？

恰巧，在JNC8发布指南的同一周，美国高血压学会（ASH）和国际高血压学会（ISH）也发布了高血压指南，解决了一些更细节的问题。其治疗建议类似于JNC8，然而有一个例外——在病人年龄大于80岁时，收缩限值提高到150mmHg。

【NO2. 】 ACC/AHA调脂治疗确定新模式

（指南下载：http://guide.medlive.cn/guideline/5005）

[主办机构] 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）

[要点]

不再推荐低密度脂蛋白胆固醇的治疗目标；然而，临床医生应确定病人是否为4个高危人群之一，并应启动他汀治疗：

★年龄<75岁的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者应接受高强度他汀类药物治疗；年龄≥75岁的ASCVD患者应接受中等强度他汀类药物治疗。

★低密度脂蛋白患者（胆固醇水平≥190mg/dL）应接受大剂量他汀类药物治疗。

★40～75岁的糖尿病并发低密度脂蛋白（胆固醇水平70～189mg/dL）患者和无临床症状ASCVD患者，至少要接受中等强度他汀类药物治疗。

★无临床症状的ASCVD或无糖尿病但胆固醇水平在70～189mg/dL的低密度脂蛋白患者，并且10年ASCVD风险≥7.5%，就应该接受中等或高强度的他汀类药物治疗。

★高强度的他汀类药物治疗包括阿托伐他汀（40～80mg）和瑞舒伐他汀（20～40mg）。

★中等强度他汀类药物治疗包括阿托伐他汀（10～20mg）、瑞舒伐他汀（5～10mg）、辛伐他汀（20～40mg）、普伐他汀（40～80mg）。

★绝大多数情况下，调脂药物比他汀类药物更不见效。

★10年ASCVD风险，包括冠状动脉病变和脑卒中，可通过AHA和ACC网站计算确定。

★尽管有降低胆固醇的药物治疗，还是建议所有患者要改变生活方式。

[更新]

这一指南明确地替代了目前广泛使用的ATP3指引，ATP3指引最后更新为2004年。最明显的重大变化是：对于他汀类药物治疗无需达到一个特定的低密度脂蛋白胆固醇目标。对随访患者的血脂测定是为了评估以后的治疗，而不去看具体的低密度脂蛋白胆固醇目标是否已经实现。

[点评]

放弃低密度脂蛋白胆固醇目标的理由是，某些药物看似能“改善”血脂谱，却不提高临床疗效。随机试验表明，他汀药物的优势不在胆固醇目标。并且他汀类药物除了能降低低密度脂蛋白胆固醇之外，可通过多方面发挥效益。分析提示，一级预防7.5%风险阈值的治疗益处显现出来。该指南承认，部分患者不能耐受他汀类药物，特别是在一级预防时，病人的首选治疗药物需要讨论决定。对于某些患者，高强度他汀类药物的费用，与普通的辛伐他汀或普伐他汀相比是一个问题。

【NO3.】ACC/AHA心血管病风险评估指南

（指南下载：http://guide.medlive.cn/guideline/5008）

[主办机构] 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）

[要点]

★新的荟萃公式用于初发的动脉粥样硬化性心血管病（非致命性心肌梗死、冠心病死亡、致死性或非致死性中风）十年风险预测。

★公式推荐给非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人。公式或许也适用于其他人群，但准确度相对较差。

★如果危险评估后还是无法确定治疗方案，那么要结合家族史、C蛋白的敏感度、冠状动脉钙化程度以及脚踝水肿程度来考虑。

★颈动脉中内膜厚度的评估不适于评估动脉粥样硬化性心血管病首发风险。载脂蛋白B的升高值、慢性肾疾病、蛋白尿和心肺适能评估动脉粥样硬化性心血管病首发风险还不确定。

[更新]

不同于ACC/AHA于2011年发布的指南，新指南包括一个全球风险评估模型的特定签注文件，并且降低了颈动脉中内膜厚度在动脉粥样硬化性心血管病的首发风险中的地位。

[点评]

新指南引入了新的心血管疾病十年首发风险公式评估。评估风险计算器可从网上下载，使用简单。与此同时，还包含治疗方案的计算方法，用来指导一级预防胆固醇的控制。

【NO4.】成人超重/肥胖管理美国指南

（指南下载：http://guide.medlive.cn/guideline/5007）

[主办机构] 美国心脏病学会（ACC），美国心脏协会（AHA），肥胖学会（TOS）

[要点]

★所有的超重和肥胖患者均应劝其减肥，减肥有助于降低低密度脂蛋白、甘油三酯、血糖、糖化血红蛋白（HgA1c），也有助于降低糖尿病的患病风险，有助于血压；减肥措施的健康获益与药物治疗，以及增加高密度脂蛋白一样有效（I类证据）。

★识别患者的心血管疾病、2型糖尿病的风险；BMI（超重≥25kg/m2；肥胖≥30kg/m2）作为初始筛选步骤（I类），腰围（女性>88厘米，男性>102厘米）作进一步的风险评估（Ⅱa类）。

★任何处方下都应减少热量摄入（I类），并应考虑到与增加的能源需求相互平衡。没有哪一种是特别理想的减肥饮食。

★最有效的减肥方式是综合性生活方式干预（结合饮食、身体活动和行为策略），高强度（6个月以内坚持14节课程）建议加入经专门训练的干预专家组织的干预组或接受个人干预服务，干预时间应持续1年或以上（I类）。

★减肥手术适用于≥40kg/m2体重指数患者，对≥35kg/m2或者对全面的生活方式干预治疗无效的患者也可以考虑（Ⅱa类）。最有效的手术方法取决于许多临床变量（Ⅱb类），医生应该提醒病人选择有经验的减肥外科医师，减肥手术不是每个有资质的减肥外科医生都能做得好的。

[更新]

关于具体的饮食及生活方式干预和手术减肥的证据被彻底重新检视。对于BMI和心血管效应之间关系的证据有些松动，导致初始减肥目标变化。

[点评]

指南继续强调减肥的重要性在于改善患者的心血管结局，同时强调了一个事实：世界上并不存在减肥的所谓灵丹妙药。减少热量摄入是减肥成功的前提。综合性、高强度、持久的生活方式改变最有可能取得良好效果，并提醒临床医生将减肥手术留给那些体重指数≥40、没有并存其他合并症的患者。