关节镜下治疗肩袖撕裂的现状和研究进展

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肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌4块肌肉及其肌腱共同组成，其袖状结构止于肱骨大、小结节及结节间沟附近，对肩关节的稳定和运动有重要作用。自Codman教授于1911年开展手术治疗肩袖撕裂至今，历经了切开修复、关节镜辅助小切口修复和全关节镜修复3个阶段。

　　随着关节镜技术的提高和关节镜器械的发展、特别是锚钉技术的出现，向全关节镜技术方向发展已是大势所趋。关节镜下采取何种固定方式修复肩袖是日前肩袖撕裂治疗的热点，现就关节镜下治疗肩袖撕裂的现状和进展作一综述。

　　肩袖撕裂的机理与分类

　　肩袖撕裂是多种因素共同作用的结果，其内在因素包括肩袖肌腱存在乏血管区和肩袖本身的退变，外在因素包括肩峰下撞击、肩关节的过度活动和不同程度的肩部外伤。

　　肩袖部分撕裂可分为3类，即滑囊侧部分撕裂、肌腱内撕裂、关节侧部分撕裂，每一类根据撕裂深度又分为3度：Ⅰ度：深度<3 6="">6 mm或超过肌腱全厚的50%。根据Cofiel3提出的分类方法，全层撕裂可按撕裂长度分为4类：5 cm为巨大撕裂。Lo和Burkhart根据撕裂形状将全层撕裂分为4类，即“新月”形、“U”形、“L”形和巨大回缩型。

　　关节镜下肩袖撕裂修复术

　　目前，关节镜下肩袖撕裂修复术的主流技术有单排固定(single row，SR)、双排固定(double row，DR)以及缝线桥双排固定(suture bridge，SB)技术。SR技术先采用磨钻清理肩袖在肱骨大结节的断裂残端，显露新鲜骨床，然后置入带线锚钉，将缝线穿过肩袖近侧断端，打结固定。

　　DR技术则是在骨床准备完毕后，紧邻骨床内侧关节软骨边缘置入内排带线锚钉，将缝线穿过肩袖近侧断端的近侧，打结固定，在新鲜骨床外缘置入外排带线锚钉，缝线穿过肩袖近侧断端的远侧，打结固定。Lo和Burkhart指出，DR技术取决于病变肩袖能否有效松解，如果撕裂处活动好，缝合固定后活动时张力良好，说明DR技术可行。

　　SB技术由Park等提出，作为第2代DR技术用于临床。与DR技术不同的是，SB技术将已打结并将肩袖断端固定于骨床内缘的内排锚钉线尾穿入外排锚钉后，在新鲜骨床外缘外侧约1 cm处将其置入，通过两排锚钉间形成的线桥将肩袖断端压紧于肱骨头骨床。


　　肩袖撕裂修复术后的生物力学性质

　　肩袖撕裂修复术后的愈合能力与缝合的肩袖对“足印”（footprint）的覆盖程度、修补后的组织强度、修复残留间隙大小有关。所谓“足印”，是指肩袖肌腱在肱骨近端的止点。

　　穿骨固定技术( transosseous)是切开手术和小切口技术中使用的固定方法，曾被视为肩袖缝合固定技术的“金标准”，能覆盖冈上肌原足印面积的85%，而SR技术只能覆盖约65%。

　　Park等以小牛模型为研究对象，比较穿骨固定技术和SR技术的生物力学差异，发现穿骨固定技术的“足印”覆盖面积为67mm-、SR技术为26 - 34 mm2，而穿骨固定技术重建肩袖的“足印”压力为0. 32 MPa，高于SR技术(0. 25 -0. 26 MPa)，因此作者认为从生物力学角度来讲，SR技术修复肩袖并不占优势。

　　Kim等的研究指出，DR技术的肩袖残留间隙比SR技术小42%，但固定强度和极限载荷较后者好46%、48%。Mazzocca等的研究则表明，SR和DR技术的肩袖残存间隙相仿、极限载荷均大于250 N，但DR技术在“足印”覆盖方面更具优势。Ma等以人肩标本为研究对象，表明DR技术的极限载荷为287N，均优于普通SR技术(191 N)和Mason-Allen SR技术(212N)。

　　Wall等的1项系统评价总结了15项SR和DR技术生物力学性质的比较研究，发现DR技术在“足印”覆盖和固定强度和极限载荷方面均优于SR技术。

　　在目前的关节镜下肩袖缝合固定术中，SB技术在多项生物力学参数上均体现出其优越性。Bisson和Manohar通过比较穿骨固定技术和SB技术缝合8对肩关节肩袖撕裂模型，发现缝合后的两组肩袖的残存间隙、极限载荷和缝合强度均无明显差异。

　　Park等以人肩关节标本为研究对象，研究4线SB技术、2线SB技术和标准DR技术的生物力学差异，结果发现4线缝线桥能提供124.2 mm2的“足印”覆盖面积，占原“足印”面积的77. 6%，均优于2线缝线桥(99.7 mm2，62.3%)和DR技术(66.3mm2，39.6%)，同时4线缝线桥能提供平均0. 27 MPa的“足印”压力，高于DR技术的0.19 MPa。尽管4线SB技术与标准DR技术在残存间隙和缝合强度方面差异不明显，但其提供的平均极限载荷高达443 N，高于后者的299.2 N。

　　此外，Burkhart和Cole的研究结果证实，SB技术能有效分散缝线的剪切力和扭转力。