帕金森病早期治疗：左旋多巴最佳

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研究人员称，一项大型临床试验证明左旋多巴作为帕金森病初始治疗比多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂都有优势。

据英国牛津大学的Richard Gray及其同事们表示，在平均3年的随访中，被随机分配到左旋多巴组的患者比分配到其他两种药物治疗组的患者显示出更好的运动分数(patient-rated 39-item帕金森病问卷显示，平均差异1.8分，95%置信区间0.5-3.0)。

研究人员在《The Lancet》杂志上报告，在左旋多巴治疗组，因副作用从之前分配的治疗转换成另一种治疗的情况也明显不太常见——分配到多巴胺受体激动剂或单胺氧化酶抑制剂治疗组的患者有超过20%的人停止了该药物，而初始服用左旋多巴的患者只有2%的人停止了该药物(P < 0.0001)。

总体来说，他们总结左旋多巴的优势是副作用“毫无疑问很小”，但临床意义重大，这对先前证明长期服用左旋多巴与长期服用其他药物相比，运动并发症和运动障碍更常见的研究提出了质疑。

相反地，当前的研究被称为PD MED——“显示左旋多巴治疗没有任何累积副作用的迹象，随着时间进展获益也没有减少。”

在一篇随刊社论中，两位加拿大研究人员认同这项研究已经充分表明，左旋多巴对于大多数帕金森症患者是适当的初始治疗方案，但目前的治疗会被它改变到什么程度存在质疑。

改变治疗状况

来自多伦多大学的Anthony E. Lang博士和Connie Marras博士指出，自2000年PD MED研究开展以来，治疗方式已经发生了变化。

他们写道：“现在普遍认可通过早期启动多巴胺受体激动剂治疗而不是左旋多巴治疗以推迟或减少运动障碍的发病率，当这些运动障碍比较轻微并没有致残时，与接受左旋多巴结合其他药物治疗的患者相比，并不一定必然有一个更好的长期结果（不受初始治疗方式影响）。”

他们补充说，实验开始后多巴胺受体激动剂治疗组冲动控制障碍的报道也开始出现了。因此，人们对左旋多巴-保护疗法优越性的信任可能没有PD MED研究得出结论后强烈，并且在大多数临床医生的眼中，左旋多巴可能已经成为首选初始药物了。

Lang博士与Marras博士写道：“我们期待验证处方的调查以确认PD MED的结果是会改变治疗还是只是验证治疗。”

亚特兰大埃默里大学的神经病学专家Marian Evatt博士在MedPage Today中介绍了很多同样的事情。

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Marian Evatt博士

她说，“我不认为它会戏剧性的改变治疗”，并指出，不同治疗组间结局差异较小，左旋多巴-保护疗法副作用发生率的增加已经是众所周知的。

研究细节

Gray和他的同事们招募了1620患者，这些患者不是从未接受过帕金森病药物治疗就是药物治疗不超过6个月。超过90%的人首次接受治疗。

患者基线时的平均年龄是71岁。平均病程为0.6年(0–13年不等)，只有超过20%的患者在Hoehn和Yahr症状严重程度测量中得分2.5或更高。平均PDQ-39总得分约为31分。

病人被随机分配至开放标签左旋多巴治疗组、多巴胺受体激动剂治疗组或单胺氧化酶抑制剂治疗组。治疗医生可以在各组选择已批准的任何药物，并且可在标签建议限制范围内根据需要调整剂量。

在多巴胺受体激动剂治疗组中，55%的患者接受了罗匹尼罗 (Requip)，29%接受了普拉克索(Mirapex)，其余患者分别服用其他六种药物。随机分配到单胺氧化酶抑制剂治疗组的患者中，口服司来吉兰 (Anipryl)占 66%，舌下含服司来吉兰占11%，雷沙吉兰 (Azilect)占21%。

Gray及其同事们表示，随访持续了7年，但是由于患者入组一直持续到2009年，中位数是3年。

主要结局为PDQ-39仪器监测的运动得分的改变，该仪器为100分制，患者完成的评估覆盖生活质量问题的很多方面。次要结局包括PDQ-39总分；简易精神状态检查评估认知；出现痴呆、运动困难和其他运动异常；死亡；住院或转到相关机构接受照顾。

随访期间左旋多巴治疗组和其他两组在PDQ-39运动得分中均无明显差异。然而，Gray博士及其同事们发现，在整个随访期间，平均差异更倾向于左旋多巴治疗组，为1.8分(P=0.005)。

同样，在PDQ-39总分方面，左旋多巴治疗组平均得分比其他组高1.0分(95% CI 0.3-1.7，P=0.3)。

对于其他次要的终点事件，调查人员发现了倾向于左旋多巴治疗无意义的趋势。他们指出，95%置信区间的上界排除了左旋多巴治疗结局明显较差的任何可能性。

Gray及其同事们还发现，这两种左旋多巴-保护疗法之间的一些差异。特别是PDQ-39运动平均分，与分配到多巴胺受体激动剂组的患者相比，分配到单胺氧化酶抑制剂治疗组的患者随访效果更好，为1.4分(95% CI 0.0-2.9)。

局限性

作者指出，开放标签设计是一个潜在的限制，但由于所有患者接受批准的积极治疗，任何类似的偏倚可能较小。此外，采用patient-rated PDQ-39也可被视为一种不足。

但Gray博士及其同事们认为，这些设计选择也有优势。研究人员想要研究尽可能多的反应实际治疗，因此支持开放标签治疗。他们指出，保持治疗公开还有助于招聘入组患者和降低试验成本。

同时，作者称患者报告结局的使用可以帮助向典型患者提供更概括的结果，因此在临床实践中更有价值。

Evatt博士也称赞开放标签设计和生活质量的评估。但她确实认为该设计还有不足：没有进行治疗意向的分析，虽然有些患者已经转向其他治疗，但所有被分配到既定治疗组的病人仍然在一起进行分析。