[转]保守的乳腺癌腋窝淋巴结干预方式风险更小

牙不是笑掉的

研究要点：

1.手术会引起一系列并发症，并延长患者住院时间，故应尽量避免腋窝手术；

2.仅通过前哨淋巴结活检即可得到乳腺癌的分级，并减少患者的发病率和风险；

3.乳腺癌术中较为保守地清扫淋巴结效果与根治性腋窝淋巴结清扫术效果相似，而对患者的伤害更小。

近来临床试验的数据对乳腺癌腋窝手术的传统观点提出了质疑。美国德州大学西南医学中心及Harold C. Simmons癌症研究中心的Roshni Rao及其同事的研究显示，对于无可扪及疑似淋巴结、肿瘤灶不大于3.0 cm及前哨淋巴结活检阳性不超过3粒的接受保乳手术的女性患者行腋窝淋巴结切除害大于利。论文发表于国际权威杂志JAMA 2013年10月份最新一期在线版。【原文下载】

本研究旨在总结乳腺癌治疗中腋窝干预（外科方式和非外科方式）作用的证据，并总结了乳腺癌患者腋窝淋巴结转移复发，死亡，及发病结局与腋窝干预的相关性。

研究者在Ovid MEDLINE(1946–2013年7月)，系统性综述循证数据库（2005—2013年7月），有效性综述文摘数据库（1994—2013年7月），中心注册对照临床试验数据库（1989—2013年7月）等数据库中检索了有关乳腺癌腋窝干预的文献。研究收入了临床试验、观察性研究、及随访至少2年的荟萃分析。总共检索到1070篇公开发表的文献，其中17篇符合最后的入选标准。

保乳治疗是指局部切除后乳房整体放疗。对于非疑似、有可扪及腋窝淋巴结的接受保乳手术的女性而言，根治性腋窝淋巴结清扫术较前哨淋巴结活检几无获益证据。对于无明显淋巴结患者进行根治性腋窝淋巴结清扫术较前哨淋巴结活检几无生存获益，仅引起腋窝淋巴结转移复发率下降1%至3%，而淋巴性水肿的风险增加14%。

对于良性腋窝淋巴结患者进行前哨淋巴结活检获得外科腋窝分期信息有助于选择辅助性全身治疗或放疗等临床决策。患者和医师应进行个体化的腋窝淋巴结干预措施，以使疾病控制达到最大化程度，使死亡率降至最小。对于可扪及或针刺活检腋窝转移的患者，接受乳房切除术的前哨淋巴结阳性患者，接受保乳手术且至少3粒前哨淋巴结阳性的患者，以及未达到近来试验合格入选标准的患者进行根治性腋窝淋巴结清扫术已经证实了对于乳腺癌和前哨淋巴结转移患者仅进行前哨淋巴结活检的安全性。

研究得出如下结论：有效证据提示对于无可扪及疑似淋巴结、肿瘤灶不大于3.0 cm及前哨淋巴结活检阳性不超过3粒的接受保乳手术的女性患者行腋窝淋巴结切除害大于利。

研究背景：

在美国，每年新诊乳腺癌近230 000例。在过去的20年间，初诊时平均肿瘤体积每5年下降10%，目前维持在1.8 cm直径。大部分患者有两种治疗选择：一是选择乳腺癌保留手术(BCT)，即行乳房局部切除后放疗，二是全乳房切除术（摘除全部乳腺）。随机前瞻性试验支持保乳手术，它可获得与全乳房切除术相同的生存结果。得益于有效的系统治疗和基于人群的筛查，美国目前的乳腺癌5年生存率达到90%。

腋窝淋巴结手术是乳腺癌手术的重要组成部分。根治性腋窝淋巴结清扫术自1800s引入，旨在获得分期信息及局部疾病控制。若乳腺癌扩散至淋巴结，患者需要进行激进的全身性治疗（如化疗），对于一些病例，则需要腋窝或胸壁照射以改善生存并减少复发。根治性腋窝淋巴结清扫术应切除介于腋静脉解剖学标志，胸背束及胸长神经之间的所有组织；1级或2级淋巴结切除是指摘除10至40颗淋巴结；1级或2级淋巴结切除引起不良结局的风险增加，包括淋巴水肿，肩/臂活动受限，及神经性疼痛。最小化发病率的迫切愿望促进了前哨淋巴结(SLN)活检技术的发展。

乳腺癌筛查技术的进展使得许多乳腺癌患者在无可扪及淋巴结转移证据的前提下即可得到诊断。首例病例出现在1994年，利用淋巴引流的模式完成乳腺癌SLN活检。放射性锝Tc 99m及蓝色染料直接注入乳腺或乳房皮肤。假设最先摄入放射性锝Tc 99m及蓝色染料的淋巴结最有可能成为转移灶，因而对首先摄入上述材料的淋巴结进行切除并检查转移情况。若前哨淋巴结无转移证据，则腋窝淋巴结出现转移的机率小于10%，这样就排除了进一步手术检查的需要。

在美国，随着SLN活检技术的引入和证实，根治性腋窝淋巴结清扫术已经不再作为无可扪及或无超声腋窝转移证据的乳腺癌患者的首选腋窝干预手段。2011年前，临床实践指南建议对接受BCT手术的患者进行根治性腋窝淋巴结清扫术以达到局部疾病控制的目的并获得分期信息。1999年，美国外科肿瘤学会(ACOSOG)展开Z11试验，旨在确定根治性腋窝淋巴结清扫术是否可改善接受BCT手术的前哨淋巴结转移患者的结局。这一随机试验的结果可能会实质上改变临床实践。

因此，我们总结了无可扪及淋巴结或腋窝淋巴结转移超声证据的乳腺癌患者行SLN活检较根治性腋窝淋巴结清扫术及非外科腋窝干预（如腋窝照射）的风险与获益，各种干预措施的腋窝淋巴结转移、死亡、复发率也一并得到总结。