全球首个药物性肝损伤临床实践指南

晓说

药物性肝损伤（DILI）诊断是临床极具挑战性的难题，特异质性DILI尤为如此。目前DILI诊断的基本策略是根据患者病史、实验室检查、影像学检查和肝组织学检查等进行排除性诊断。

为规范DILI诊断、评估和处理，美国胃肠病学会（ACG）于7月刊发全球首个DILI临床实践指南。编辑整理指南主要推荐意见，并特邀中国药物性肝损伤专业网络平台――Hepatox负责人、上海交通大学医学院附属仁济医院茅益民教授点评。希望借此加强我国学者对DILI的重视和诊治水平。

推荐意见精粹

可疑肝细胞型（R值≥5）或混合型（2＜R值＜5）DILI筛查

应通过标准血清学和HCV RNA检测排除急性病毒性肝炎（甲、乙和丙型）和自身免疫性肝炎（强烈推荐，极低水平证据）。

由于现有商品化检测的性能特征尚不清楚，因此不推荐抗-HEV IgM检测。然而，在临床高度可疑情况下（如近期病毒流行区旅行），应考虑使用抗-HEVIgM检测（有条件推荐，极低水平证据）。

如果典型病毒性肝炎被排除，或者不典型淋巴细胞增多、淋巴结病等临床特征提示相关病因，则应进行急性CMV、EBV和HSV感染检测（强烈推荐，极低水平证据）。

当临床适宜时，应考虑肝豆状核变性和巴德-基亚里综合征的诊断（强烈推荐，低水平证据）。

可疑胆汁淤积型（R值≤2）DILI筛查建议

在所有病例中均应实施腹部影像学检查（超声或CT扫描），以排除胆道病变和明确浸润范围（强烈推荐，低水平证据）。

应将原发性胆汁性肝硬化血清学检测限定于腹部影像学无明显胆道病变征象的患者（强烈推荐，低水平证据）。

内镜逆行胆管造影应限定应用于常规影像学无法排除嵌顿型胆总管结石、原发性硬化性胆管炎或胰胆管恶性肿瘤患者（强烈推荐，极低水平证据）。

肝脏活检推荐建议

如果自身免疫性肝炎仍为可能病因且预期行免疫抑制治疗时，应考虑行肝脏活检（强烈推荐，低水平证据）。

下列4种情况应考虑行肝脏活检。

①尽管停用可疑药物，但肝脏生化指标仍不断升高或出现肝功能恶化征象（强烈推荐，极低水平证据）；

②尽管停用可疑药物，但在肝细胞型DILI起病后30~60天时ALT峰值水平降低幅度<50%，或在胆汁淤积型DILI起病后180天时ALT峰值水平降低幅度<50%（有条件推荐，极低水平证据）；

③DILI存在所涉及药物继续应用或再次暴露的可疑情况（强烈推荐，极低水平证据）；

④如果肝脏生化指标异常持续180天以上，则应该利用肝脏活检评估是否存在慢性肝病或慢性DILI（有条件推荐，极低水平证据）。

处理建议

强烈反对再次暴露于既往可能导致肝毒性的药物，尤其是在初始肝损伤与转氨酶显着升高相关的情况[如肝酶>5×ULN、海氏（Hy’s）法则或黄疸]（强烈推荐，低水平证据）。

在伴有可疑DILI的个体中，应迅速停用可疑药物，尤其在肝脏生化指标迅速升高或存在肝功能障碍时（强烈推荐，低水平证据）。

对于伴或不伴ALF的特异质性DILI，目前无确定的治疗方法。然而，在伴有早期ALF的成人患者中，可考虑应用NAC，原因在于其具有良好的安全性以及对早期昏迷期患者有疗效的证据（有条件推荐，低水平证据）。

对于严重DILI导致ALF的儿童患者，不推荐应用NAC（强烈推荐，低水平证据）。

应鼓励患者向接诊医务人员报告HDS应用情况，并且接诊医生应提醒患者营养品的安全性和有效性评估无处方药严格（强烈推荐，低水平证据）。

DILI诊断方法同样适用于诊断可疑HDS肝毒性反应。后者是另外一种必须通过详细病史、适宜实验室检测和肝胆影像学检查加以排除的肝损伤。当排除其他病因时，HDS肝毒性反应诊断可在近期应用HDS的情况下得到可靠诊断（强烈推荐，低水平证据）。

可疑HDS肝毒性反应患者应停用所有HDS肝毒性药物，并监测肝损伤的缓解情况（强烈推荐，低水平证据）。

在CLD患者中诊断DILI，需要持高度可疑态度，并且应排除其他更为常见的急性肝损伤病因，其中包括潜在肝脏疾病暴发（强烈推荐，低水平证据）。

在CLD患者中应用潜在肝毒性药物，应根据患者病情平衡治疗的利弊，进而做出决定（强烈推荐，低水平证据）。

对已知CLD患者开具潜在肝毒性药物时，目前尚无资料推荐特异性肝脏生化指标监测计划，来自于药品说明书的信息往往不完整或无益。医务人员应建议患者迅速报告任何新发症状，如眼睛发黄、腹痛/不适、恶心/呕吐、瘙痒或黑色尿。

此外，每4~6周监测1次血清肝脏生化指标具有合理性，尤其在潜在肝毒性药物启用头6个月期间（有条件推荐，极低水平证据）。

注释：HCV丙肝病毒；HEV戊肝病毒；CMV巨细胞病毒；EBV EB病毒；HSV单纯疱疹病毒；ALT丙氨酸氨基转移酶；ULN正常值上限；ALF急性肝功能衰竭；NACN-乙酰半胱氨酸；HDS中草药和膳食补充剂；CLD慢性肝病。

专家点评

从DILI指南探寻未来研究方向

作者：上海交通大学医学院附属仁济医院 茅益民

药物性肝损伤（DILI）的诊断是临床极具挑战性的难题，由于无法预测，特异质性DILI尤为如此。基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等合理应用的排除性诊断，是目前DILI的基本诊断策略。因此，系统性地排除其他可能导致肝损伤的病因，是建立DILI诊断的基础。

指南中提出的根据R值（DILI可分为肝细胞型、胆汁淤积型或混合型）进行分类排查，有助于更高效率地系统排查可能的病因，进行鉴别诊断。由于DILI可表现为目前已知的所有肝损伤类型，肝组织学检查在DILI的诊断中并非强制性要求，其价值通常可作为证实其他诊断或排除其他可能的原因，如需鉴别的自身免疫性肝炎。

因果关系评价量表（RUCAM）和结构性专家意见是目前评估DILI因果关系的主要方法，但因各自的局限性、适用性，何种方法更优，一直存有争议。结构性专家意见尽管被认为是疑似患者确诊的“金标准”，但因难以在临床实践中推广，因此指南中明确不推荐使用。RUCAM尽管由于可靠性较差，无法单独用于DILI因果关系评估，但仍可提供一种诊断框架指导疑似患者的评估。因此，发展新的量表或评估系统，改善目前方法的局限性，增加普适性和可操作性，是今后DILI领域重要的课题之一。

尽管很多药物已证实具有潜在的肝脏毒性，但中草药和膳食补充剂（HDS）引起的肝损伤，是美国近年来报道的最常见种类，尤为保健和减肥药物。指南中对HDS引起的肝损伤进行专门的阐述，足见对此问题的重视。由于在美国，HDS的管理和传统处方药并不一致，上市前无须进行安全性评估，这可能也是导致上市后肝损伤问题多发的原因。加强对HDS引起肝损伤问题的管理已迫在眉睫，告知患者HDS具有导致肝损伤的潜在风险，而且目前的管理无法完全确保上市药品的安全，是管理HDS肝损伤的重要举措。结合我国保健品品种名目繁多，中草药导致肝损伤问题在临床屡见不鲜，对这类药物或保健品的有效管理也应摆上议事日程。

ACG关于特异质性DILI的指南，是全球第一个针对临床实践的DILI指南，这对规范DILI的诊断、评估和处理具有重要的意义。但应该指出，指南所有的推荐均为“低水平证据”或“非常低水平证据”，这一方面说明基于DILI的临床研究尚存在很多问题，另一方面，也鞭策我们开展更多高质量的DILI临床研究，为DILI患者提供最佳的建议和管理。