解析老年肺栓塞防治策略

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近年来肺血栓栓塞症（简称肺栓塞，PTE）发病率明显增高，尤其是老年患者发病率逐年升高。有报道显示，＞65岁的老年PTE患者的住院死亡率是年轻患者的3~10倍。随着社会人口老龄化及各种危险因素不断增多，PTE将严重危害老年人的健康。

【发病机理】

老年PTE的发病机理如下。

第一，老年人血管壁弹性减退，血管内膜斑块形成、脱落，血流缓慢等。

第二，老年人多合并各种基础疾病，例如糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、恶性肿瘤、高脂血症等，均可导致血液黏稠度增加。

第三，老年人活动量减少，坐位或卧床时间明显延长，这些都可促使静脉血栓形成。高危因素

绝大多数PTE患者存在高危因素，仅6%找不到原因。对老年人而言，发生PTE的高危因素有以下几种。

血栓性深静脉炎和深静脉血栓形成（DVT）：此二者为PTE发生的主要原因。60%~85%的栓子来源于下肢静脉和盆腔静脉。

心肺疾病：最常见于心房颤动、心力衰竭合并风湿性心脏病、冠心病，肺源性心脏病（肺心病）也易合并PTE，右心房（室）附壁血栓脱落可致PTE。

肿瘤：肺、胰腺、消化道和生殖系统的肿瘤易合并转移性瘤栓、或肿瘤导致高凝状态造成血栓阻塞肺动脉，其中肺癌最为常见。

其他：长期卧床、肥胖、骨折、关节置换术后、外科手术（尤其腹部手术）后。

【临床特点】

老年PTE的临床特点为症状多种多样且缺乏特异性。由于反应比较迟钝，且表现多不典型，常会导致误诊漏诊。老年PTE患者常见的症状有活动后呼吸困难、胸痛（多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作）、咯血、咳嗽、咳痰、晕厥。呼吸困难是老年PTE患者最常见的症状，晕厥在老年PTE患者中的发生率远高于青年人。

不少老年PTE患者还表现有非特异性的症状，包括持续低热，精神状态变化，无呼吸道症状或类似呼吸道感染表现。常见临床表现为发热、呼吸变快、心率增加（＞100次/分）、突发心房颤动、肺部可闻及哮鸣音、湿音和胸膜摩擦音。P2亢进、胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期杂音等。颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所导致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。

【辅助检查】

1.实验室检查

包括动脉血气分析、血浆D-二聚体、心肌肌钙蛋白、脑钠肽等。约11%~50%急性PTE患者心肌肌钙蛋白水平明显升高，可用于急性PTE患者的危险分层及预后评估的独立指标。脑钠肽水平对于急性PTE患者右心室功能的判断具有一定的价值。

2.影像学检查

胸部X线片：胸部X线片敏感性、特异性均较低，但是对于评价老年患者的心肺情况及鉴别诊断（例如肺炎）有重要的价值。

心电图：心电图为一把“双刃剑”，尤其对于患冠心病、肺心病的老年人。要仔细观察心电图动态细微变化，密切结合临床表现，避免误诊或漏诊，提高心电图诊断PTE的价值。

超声心动图：通过直接征象和间接征象来观察PTE患者肺动脉和心脏情况。并与心肌梗死、感染性心内膜炎等疾病鉴别。

下肢深静脉检查：PTE患者50%~80%存在下肢深静脉血栓（DVT），老年人DVT的患病率明显高于非老年人，并与PTE关系密切。因此对怀疑PTE的老年人，进行下肢深静脉超声检查很有意义。

肺灌注和通气扫描：肺灌注/通气扫描对老年PTE的诊断有一定的局限性。仅在患者对碘过敏或肾功能受损的情况下可考虑应用肺灌注/通气扫描。

螺旋CT肺动脉造影（CTPA）：CTPA在老年PTE的诊断中非常重要。由于造影剂碘对肾脏的潜在损害，对肾功能不好的老年人，特别是肌酐清除率＜30ml/min的患者不建议做CT PA检查，可由肺灌注/通气扫描替代。

肺动脉磁共振成像（MRI）：其类似于血管造影，可显示肺动脉第4级分支内的血栓。但其扫描时间长，老年PTE患者不能完全配合，且费用高，诊断意义与CTPA相比无显著差异，因此目前应用不多。

肺动脉造影：一直是诊断PTE的金标准，对于PTE诊断有很高的敏感性和特异性。仅在临床高度怀疑PTE而静脉超声和CTPA检查阴性时，或需要介入碎栓或外科手术取栓时可考虑。

【老年PTE的治疗策略】

治疗原则是度过危急期，缩小或消除血栓，缓解栓塞引起的心肺功能紊乱及防止PTE再发。

1.抗凝治疗

虽然不能直接促进血栓溶解和减少深静脉血栓，但可阻止血栓的进一步发生和发展，并可使致死性PTE发病率下降60%~70%，明显减少复发性血栓栓塞事件。

初始抗凝治疗目的是减少死亡及再发栓塞事件。采用静脉注射普通肝素、皮下注射低分子量肝素或磺达肝癸钠。磺达肝癸钠主要经肾脏排泄，肾功能不全的老年患者应慎用。

长期抗凝治疗目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件，防止血栓复发。目前长期抗凝的主要药物为华法林。一般抗凝治疗的疗程至少3~6个月，使得国际标准化比值（INR）维持在2~3之间。抗凝期间需要严密观察，及早发现出血征象，及时处理；监测凝血指标以减少出血并发症。溶栓治疗

对高危PTE患者应立即应用肝素初始抗凝治疗，之后进行溶栓治疗。目前溶栓药物有链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激酶（rt-PA）。有报道显示老年PTE患者（＞70岁）和非老年PTE患者（＜70岁）溶栓治疗的有效率相似，并未见主要脏器出血并发症的危险性增加。因此对老年PTE患者应综合评估临床情况，权衡溶栓治疗带来的益处与可能的出血风险，制定个体化治疗方案。

2.介入治疗

若老年PTE或深静脉血栓栓塞患者因存在禁忌证而不能接受抗凝治疗，可以通过导管置入下腔静脉滤器，以期在大的血栓栓子进入肺循环前将其截获，从而防止复发。介入治疗为有创治疗，在老年患者中应权衡利弊。导管下碎栓与局部溶栓要慎重选择。

3.外科手术治疗

鉴于内科治疗的进展及外科手术治疗的病死率高、老年患者不易耐受，目前老年PTE患者仅在下列情况下考虑肺动脉取栓术：肺动脉主干或左右肺动脉骑跨栓塞，短期内危及生命者；溶栓治疗失败；溶栓治疗有禁忌证。

【老年PTE的预防】

避免输入对静脉壁有刺激的药物，尽早拔除深静脉导管，积极治疗静脉曲张。长期卧床者应鼓励其在床上做下肢的主动活动和咳嗽动作，下肢穿长筒弹力袜或采用间歇充气加压泵，鼓励早期下床活动。

积极治疗高凝状态及下肢深静脉血栓形成；有外周深静脉血栓形成的患者尤其要保持排便顺畅；纠正心房颤动等易患疾病。

应当指出的是，对于机械性预防下肢深静脉血栓脱落的方法例如腔静脉滤器应谨慎应用，必要时建议使用临时滤器，并保证正确的使用方法和最佳的依从性，主要适用于高出血危险患者、致命性复发性PTE风险患者或作为抗凝的辅助措施。