主动脉瓣狭窄的早期诊治有助于改善预后并挽救患者生命

clara

2005年美国约有500万成年人被诊断患有主动脉瓣膜疾病。其中在65~79岁人群中的患病率约为8%，而在80~84岁人群中这一数字急剧上升至16%。对于年龄为65岁以上的个体患者，瓣膜置换术往往未被充分应用（应用率＜10%）而贻误病情[1]。

    症状的进展通常是手术干预的主要驱动力。过去40多年来普遍认为临床观察适于主动脉瓣狭窄患者的处理。当前美国心脏病学学院/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）指南（2008版）建议无症状的患者出现Ⅱb类指征时应进行手术治疗[2]。

    近年来的一些临床证据对这一沿用的诊治策略提出新的挑战。几项随机临床试验结果显示用于减缓主动脉瓣狭窄病情进展的药物治疗是无效的（以每年平均约6mmHg的梯度进展，瓣膜面积每年减少0.1 cm2），因而临床实际应用中观察随访的风险可能比手术更大[3]。许多研究表明主动脉瓣置换术后的远期效果因手术时机不同而各异。早期手术的患者可以有15年以上高生活质量的存活期以及较低的医疗费用，可以认为这些患者已基本痊愈，因为他们的生存预期已经与同年龄段的普通人群相当[3]。相反，如果出现症状后再接受手术，无论患者年龄大小，其生存预期都将大大降低，且治疗费用更高。

    因此，我们质疑针对“高危”和无法手术患者的推荐治疗措施其价值所在，因为这一阶段的治疗被认为是姑息性的。美国近期一项已发表于Circulation杂志、基于胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）数据库的大规模统计研究显示：STS风险评分不小于10%的7000多例患者行传统手术后的中位生存时间仅为2.6年；而年龄介于65~80岁之间、STS风险评分小于4%的100 000例患者在接受主动脉瓣置换术后能有10年以上高质量的生存时间。80岁以上的患者，即使同期行冠状动脉手术，其中位生存时间仍超过7年[4]。

    尽管严重主动脉瓣狭窄的患者可能会发作心绞痛或者晕厥，他们的主要临床表现还是心力衰竭的隐性症状，且明显症状常出现于疾病进展的后期。最重要的是，越来越多的功能、影像、超声心动图、病理、生物等有效筛查手段都指出接受早期瓣膜置换术患者的预后良好[5]。越来越多的证据表明，即使心室射血分数保持正常，心肌的亚临床改变仍进展迅速。心肌逐渐肥大会促进间质纤维化，从而导致心功能的不可逆性下降。超过半数的无症状患者通常会有潜在的不可逆性肺动脉高压，从而降低生存预期。主动脉瓣钙化评分被认为是仅存在中度主动脉瓣狭窄患者无事件生存期的独立预测因子。2012年9月更新的欧洲心脏病和心脏手术协会指南（Guidelines from the European Cardiology and Cardiac Surgery Societies）建议运动试验阳性的无症状患者行手术治疗[6]。左心室肥大到心力衰竭的悄悄转变揭示了在逐渐升高的后负荷压力下左心室衰竭的临界点。这预示着症状开始出现以及较差的预后。

    预防严重主动脉瓣狭窄引起的不可逆性心肌损伤的临床益处似乎显而易见，而不需要随机前瞻性研究来对比早期瓣膜置换术与观察等待的死亡率。因为伦理的缘故，如此复杂的研究也很难完成。另外，随机选择可能会存在方法学的问题，因为相当数量的无症状患者可能会在研究过程中逐渐出现症状，并与治疗组形成交叉。因此，获得足够的统计学意义或许要经过很多年。

    因为低危患者可以通过手术获得痊愈，而主动脉瓣狭窄若未经治疗不可避免地会引起不可逆性心肌损伤，所以认为等待-观察的保守策略的远期预后会好于早期手术治疗是违背直觉的。

    诊断学方面的进步有望终结这一许久的困境，并将逆转准备行姑息治疗的终末期患者不断增多这一趋势。

    当病理学无法判定生死攸关的预后问题时，预防是最好的选择。这一准则在肿瘤及其他许多致命性疾病上已经确立。考虑到高发生率，严重主动脉瓣狭窄（继而心脏病发生）不应被排除在外。因此，我们需更加关注主动脉瓣狭窄无症状期的早期检出，以及应用行之有效的方法选择合适的手术时机来进行瓣膜置换。这一措施可以大大减少被认定为无法手术或者高危的患者数量。

    虽历经10余年， 且在世界范围内已完成超过50000例的手术，经皮导管瓣膜植入仍处于试验阶段。手术复杂、血管并发症、局部钙化、瓣周漏、传导障碍以及休克，一直困扰着其安全性及有效性。因为这种操作的长期风险和益处仍然未知，而已被广泛认可的手术操作能迅速彻底地改善寿命和生活质量，这就无需通过改进这种技术来重新审视比较其与观察-等待这一保守策略的价值优劣。先前提到的大规模回顾性研究[4]提示，系统检查和早期治疗能挽救成千上万人的生命，且能节省大量的费用。

    在选择恰当的手术干预时机时经常需要在手术风险与所植入的装置材料方面权衡利弊。当前市售的瓣膜在设计、材料以及组织保存方面仍然停留在20世纪70、80年代的水平。“与创业期相反，创新的勇气和动力已因产品的商业化策略而缺乏。”尽管经皮导管瓣膜技术给高龄患者提供了一种姑息治疗的选择，但对于年轻患者而言其对瓣膜替代物在无需抗凝、可终生使用方面的需求仍然没有得到满足。如果能有更好的瓣膜替代物，治疗策略将会更加倾向于早期干预，从而改善预后。