JOT：股骨远端假体周围骨折

clara

膝关节置换术后股骨远端假体周围骨折的处理很具挑战性。根据文献报道，该类型骨折的发生率为0.2－2.5%。骨量的减少、严重的骨质疏松、假体的松动以及老年人并发的多种内科疾病等原因，使假体周围骨折的手术治疗愈发复杂。对于没有移位的骨折、基本不活动的患者以及不能耐受手术的患者，可使用非手术的保守治疗。
对于关节假体是否稳定、远端骨量是否足够适用外科固定应做出仔细的评估，因为假体如果松动或远端骨量不足的话，就必然需考虑行膝关节翻修术。但如果假体稳定并且远端骨量充足，很多的文献报道建议采用手术固定如传统钢板（非锁定）、逆行髓内钉（RIMN）以及锁定钢板等。
近年来大多数的医生更愿意采用RIMN和锁定钢板等现代生物学固定技术，而逐步放弃了传统钢板。2006年Herrera等人的系统回顾中报道了RIMN相对于传统钢板的优点包括更低的不愈合率及额外手术率。也有很多文章建议使用用锁定钢板治疗远端股骨假体周围骨折，一些专家更是推荐使用锁定钢板来替代RIMN。
Bill Ristevski博士系统回顾了对股骨远端假体周围骨折的治疗，通过对不愈合率、畸形愈合率、额外手术率等方面的比较，来比较保守治疗、传统（非锁定）钢板固定、RIMN、锁定钢板以及近来大量报道的RIMN+锁定钢板固定等方法的效果，尤其是对锁定钢板和RIMN的效果的比较。相关文章发表在JOT杂志上。
研究者们在PubMed、Medline、Cochrane以及OTA数据库内搜索2011年前的股骨远端假体周围骨折的治疗方法，包括44篇文献，719例骨折。非手术治疗127例，手术治疗592例。畸形愈合包括各文献中的报道或在影像学测量时任何平面上〉5度的成角；不愈合数包括各文献中作者报道、需手术的延迟愈合、感染导致的不愈合以及在愈合前需更换内植物或翻修的数目。额外手术数包括治疗假体周围骨折时额外的手术，如内固定的翻修、内固定后的关节翻修、感染的处理以及内固定取出等手术。
结果显示：通过对锁定钢板和RIMN的比较，在不愈合和额外手术率上没有发现明显差别，但锁定钢板组存在更高的不愈合的趋势；但是在畸形愈合率上，锁定板明显低于RIMN。在畸形愈合率方面锁定钢板明显低于传统钢板及保守治疗。额外手术率上，锁定板明显低于保守治疗，但与传统钢板没有明显区别。在不愈合率和额外手术率上，RIMN和传统钢板没有明显区别。在畸形愈合率上，两组也没有区别。
关于RIMN和锁定钢板孰优孰劣方面也有争议。很多作者及创伤科医生更喜欢使用锁定板，这点并没有明确的理论支持。在本研究中，锁定钢板与RIMN对比，在不愈合和额外手术上，并没有统计学上的差异。但是锁定板比RIMN有更低的畸形愈合率，这可能是因为使用RIMN时解剖复位及保持解剖复位是比较困难的。
虽然没有直接证据表明畸形愈合可以引起假体组件及磨损界面的失败，但有理由相信畸形愈合与这些问题是有关联的。作者们相信畸形愈合是假体周围骨折远期效果的重要衡量指标。但对畸形愈合进行量化非常困难，因为多小的畸形愈合可以影响远期临床效果是难以确定的。另外，不同平面的畸形愈合会造成不同的影响。
在本文中，虽然锁定板与RIMN相比，不愈合率没有统计学差异，但确有更高不愈合的趋势，所以作者们不能排除两者的不愈合率可能存在着明显的临床差异。RIMN对骨折部位血供的干扰更小，这可能会提高愈合率。另外，一些研究者们观察到坚强的锁定钢板固定时骨折部位出现不对称的骨痂，这有可能会出现更高的不愈合率。
本文有自身的局限性。比如IV级证据，没有随机性。不同文章中多源性的研究对象以及对畸形愈合及不愈合的不同定义。畸形愈合的X片表现并没有统一标准。不适用于RIMN的股骨假体组件等，都会使研究结果产生偏差。
本回顾显示锁定钢板和RIMN相对于保守治疗和传统非锁定钢板在治疗膝关节置换术后股骨远端假体周围骨折时有更明显的优势。锁定钢板与RIMN相比，有更低的畸形愈合率，在额外手术次数上两者没有差异；尽管没有统计学差异，但锁定钢板组存在更高的不愈合的趋势。这个趋势可能很重要，需进一步的深入调查研究。上述研究结果将会对这种复杂骨折的治疗提供有用的信息。