ESC2012：冷冻消融房颤对预后无改善

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慕尼黑—根据PRAGUR-12随机试验结果显示：在预定瓣膜或旁路手术前增加左房冷冻消融可以使房颤患者恢复窦性心律，但是不能改善其临床结果。

根据来自布拉格Charles大学的Petr Widimsky医师及同事们研究：通过24小时动态心电监测证实，随机增加消融术的房颤患者在一年中有62%恢复窦律，35.5%房颤被控制（P=0.02）。

尽管在30天内，增加消融组在数字上有更少的死亡、心血管事件或肾衰竭病例，但同单纯手术组相比无显著差异（10.3%:14.7%，P=0.411），Widimsky在欧洲心脏学会年会上报告。

这项研究也同时在线发表在《欧洲心脏杂志》上。

“好消息是联合手术加上消融似乎更安全，所以心脏病科医师在建议病人实施双重手术时会比较放心。”约翰·霍普金斯医学研究机构的GordonTomaselli医师在MedPageToday上说。

但是，美国心脏协和前任会长Tomaselli说，单纯1年的24小时动态心电图对监测房颤是不敏感的。

来自德国莱比锡城莱比锡心脏中心的Gerhard Hindricks医师和Christopher Piorkowski医师，在欧洲心脏杂志的伴随社论上发表了相同的观点。

“根据当前的认识及大量有效的科学数据，一定认为这么薄弱的随访，所有再发房颤中有70%可能被遗漏”他们写到。

这些社论作者们提到，尽管在各类房颤患者中手术加消融组1年内表现窦律的情况均好，但只有在持续性房颤患者有显著差异(53.2%：13.9%,P<0.001).。

事实上，Robert Hatala博士，来自斯洛伐克伯拉第斯拉瓦Slovak大学医院，在新闻发布会上说这些发现可能会导致手术消融在持续性房颤患者中的使用增加。

“外科医生一般不想对持续性房颤患者行消融术，因为他们并不认为这样就可以使其治愈，”ESC的发言人Hatala说。“对持续性房颤行导管消融术特别具有挑战性，我想这种手术方式可以作为导管途径的一个补充。”

Widimsky和同事们解释说，他们选择单独24小时动态心电图是因为与频繁监测相比，它更便于病人使用从而有更好的依从性。

“在大约60%的心脏手术患者中，伴随房颤不被治疗”Widimsky提出，这也就导致“令人信服的临床结果”的欠缺。

一些小的单中心研究发现，在短期随访中双重手术可增加窦性节律，但这些手术很多是由经验丰富的医师在高度选择的病人中实施的。

PRAGUE-12是一个对224例非选择患者进行的多中心、随机前瞻性双盲研究。共107例患者未接受消融，117例实施复合手术。大部分患者进行了冠状动脉主动脉旁路移植术（CABG）和/或心脏瓣膜手术。

Hindricks和Piorkowski指出，未被选择患者人群紧密地反映了房颤手术合并心脏手术的“常规临床应用”。

体外循环和心脏麻痹心搏停止用于所有患者。对消融能量的选择取决于主治医生，有96%的患者采用了冷冻消融术。大部分在心外膜实施消融损害。

在第1,3,6,12月进行心电图随访。第12月随访采用24小时动态心电监测和超声检查。

这些基线特征是相似的。平均年龄70岁，约41%患者为女性以及平均BMI为29。房颤平均持续时间为15个月，房颤类型两组一般相同。

两组左房直径相同，具有相同的平均NYHA功能分级。然而，仅1年，消融组大部分患者左房尺寸更小，但是，差异并无意义。Widimsky说，左房大小的差异很可能和恢复窦性节律有关。

单纯手术组更多患者出现肾衰竭，先发的心肌梗死和心力衰竭。两组一直使用药物治疗，除了单纯手术组有使用他汀类药物的优势。

除了之前提到的主要效果和安全结果，研究者还指出两组1年中严重并发症的发生率相似。两组在1年中均有相似数量病人服用抗心律失常药物和华法令。

“似乎联合手术不增加手术风险，而且可以证明它有助于维持窦律，但是总临床结果无差异，”Tomaselli说，并表示仍需要更长时间的随访。

研究者承认使用单纯24小时动态心电图可过高评价窦律的表现，在研究中有限制性。

其他限制还包括随访时间短，房颤监测不足，以及盲法评估结果的欠缺。