淋巴瘤诊治进展集萃

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中山大学肿瘤防治中心管忠震教授指出，淋巴瘤在世界范围内的发病率呈上升趋势，其异质性很强，有些可以治愈，有些仍存在很大的挑战。
   
NK/T细胞淋巴瘤治疗进展香港大学玛丽医院的邝沃林教授报告，自然杀伤（NK）细胞表面表达很高的P-糖蛋白，环磷酰胺+多柔比星/表柔比星+长春新碱+泼尼松（CHOP）方案效果不理想。SMILE方案包含的甲氨蝶呤、异环磷酰胺、地塞米松不受多药物耐药（MDR）的影响，其中依托泊苷对噬血细胞综合征有效，而左旋门冬酰胺酶（L-Asp）对复发/难治NK/T细胞淋巴瘤较有效，该方案也用于初诊患者。

SMILE方案治疗NK/T细胞淋巴瘤预后不良因素为治疗1～2周期后，血浆EB病毒DNA仍阳性；中期正电子发射体层摄影（PET-CT）多维尔（Deauville）评分＞3。

对NK/T细胞淋巴瘤，Ⅰ～Ⅱ期无需行造血干细胞移植，Ⅲ～Ⅳ期患者如第1次完全缓解（CR1）后骨髓无浸润，可行自体移植，Ⅳ期患者CR1骨髓有浸润，则考虑异体移植。如为第2次完全缓解（CR2），考虑自体移植。无亲缘关系供体（MUD）移植可接受。复发或难治情况行移植效果差。
   
MCL治疗进展浙江大学附属第一医院金洁教授指出，利妥昔单抗（R）在套细胞淋巴瘤（MCL）治疗中地位重要。体能状态好的患者应予强的化疗加自体干细胞移植（ASCT）。复发难治患者可选用硼替佐米、来那度胺等新药。其他药物还包括苯达莫司汀、依鲁替尼（ibrutinib）、雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂、ofatumumab。
   
利妥昔单抗治疗时代对HBV携带的处理亚洲淋巴瘤研究组制定了相关公识[Lancet Oncol2013，14（12）：e548]，对HBV携带者，HBVDNA和乙肝表面抗体（HBsAb）（+）或（-），应在停用含R的化疗后以恩替卡韦预防性抗病毒6～12个月，其间每3～6个月监测HBV DNA，预防治疗结束后每1～3个月监测。
   
2014ASCO淋巴瘤诊治进展中山大学肿瘤防治中心的林桐榆教授介绍，在2014ASCO年会上报告的LYM3002研究（摘要号8500）在初治非移植候选MCL患者中随机对照了R-CHOP和硼替佐米+R+环磷酰胺+多柔比星+泼尼松（VR-CAP）的疗效，显示VR-CAP能明显延长无进展生存（PFS）期和肿瘤缓解持续时间，血小板、粒细胞减少发生率更高，但可完成方案。

DSHNHL SEXIE-R-CHOP-14研究（摘要号8501）结果显示，R500mg/m2在老年男性的临床获益较老年女性更能抵消风险。SGN-CD19A（CD19抗体与效应分子耦联药物）在复发难治B细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL）中的剂量爬升Ⅰ期研究（摘要号8505）显示，客观有效率（ORR）为30%，CR率为16%，且可耐受。

RESONATEⅢ期研究（LBA7008）显示，对慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL），与ofatumumab比较，ibrutinib明显改善了PFS、总生存（OS）和缓解率（RR），证实其很好的疗效。
   
林教授团队今年ASCO年会上有项研究显示，NHL在接受高剂量阿糖胞苷化疗前应用重组人促血小板生成素（TPO）降低了化疗相关严重血小板下降的发生率，缩短了严重血小板下降持续的时间及恢复时间。

团队第2项研究（摘要号8562）显示，外周血EB病毒（EBV）DNA动态水平可作为结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）鼻型的疗效预测因子。团队第3项研究（摘要号8552）联合中国西南临床肿瘤协作组（CSWOG）多中心对ENKTL鼻型采用新分期系统进行回顾分析，显示其在ENKTL各期的分布更合理，生存曲线可合理分开。

前瞻性研究证实该新分期系统也适用于非基于CHOP治疗的患者，可推荐临床常规使用。下一步目标是改善该系统以区分出高危患者的疗效。
   
对霍奇金淋巴瘤（HL），今年ASCO年会一项Ⅱ期研究（摘要号8507）显示，brentuximab vedotin（BV，为CD30单抗和微管蛋白抑制剂耦联药物）2个疗程耐受性良好，在初治低或中期HL患者中代谢缓解率达92%，在后续多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪（ABVD）±放疗的方案中无复发，BV序贯ABVD在初治预后佳的HL中疗效需进一步研究证实。

另一项研究（摘要号8508）显示，mTOR抑制剂西罗莫司联合组蛋白去乙酰化酶（HDAC）伏立诺他（vorinostat）在复治的HL有效且可耐受。
   
总之，靶向药物是治疗淋巴瘤非常有前景的药物。但如何联合化疗、在诱导阶段还是维持阶段应用、合适的剂量和生物标志物是什么等还需进一步研究明确。常规化疗仍然起重要的作用，非交叉耐药方案有可能克服耐药的细胞，为治疗难治淋巴瘤亚型提供了途径。随着新药的不断出现，减少治疗相关毒性、提高患者耐受性非常重要。

精彩意见采撷
   
“对于KRAS密码子12、13野生型的转移性结直肠癌（mCRC）患者，一线化疗联合西妥昔单抗在OS方面与联合贝伐珠单抗无差异；在选择mCRC合适的一线方案时，有必要对肿瘤的KRAS和NRAS所有活化突变进行分子学检测；维持治疗未能给患者带来生存获益。”――中山大学肿瘤防治中心徐瑞华
   
“SQUIREⅢ期研究显示，对Ⅳ期鳞状非小细胞肺癌（NSCLC），吉西他滨+顺铂化疗基础上联合necitumumab一线治疗，患者OS显著改善，且安全性可接受，是转移性鳞状NSCLC治疗领域的一项重要进展。”――上海交通大学附属胸科医院陆舜
   
“局部晚期胰腺癌的标准治疗仍为化疗，放化疗可改善PFS，可作为化疗控制肿瘤后的一个选择。JAK-STAT路径在转移性胰腺癌中是一个新的重要治疗靶点。别构双MET1/2抑制剂refametinib联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌是一个有效方案，安全性可接受。”――中山大学肿瘤防治中心李宇红
   
“尼妥珠单抗联合化疗用于晚期食管鳞癌已取得较好的疗效，值得进一步关注。晚期食管癌表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）二线治疗有一定作用，需寻找合适人群。同期放化疗仍是不可手术切除食管癌的标准治疗，联合西妥昔单抗未能提高疗效。可手术食管癌术前化疗仍为主流。食管癌预后、预测生物标志物研究已取得较好苗头。”――汕头大学医学院肿瘤医院林英城
   
“肿瘤免疫治疗的热点是低毒、高效、广谱的免疫检查点抑制剂。有前景的疫苗应为融合了蛋白抗原、病毒载体和抗原递呈细胞或T细胞。肿瘤免疫治疗的未来应为疫苗+细胞免疫+针对微环境的联合治疗。”――解放军总医院肿瘤内科焦顺昌
   
“目前尚无证据支持贝伐珠单抗扩展应用于晚期小细胞肺癌。贝伐珠单抗联合EGFR-TKI一线用于EGFR突变阳性的NSCLC，可延长PFS，但还需期待OS结果。在复治的Ⅳ期NSCLC患者中，nintedanib和ramucirumab显示出一定的疗效，但还须进一步确定获益人群。”――上海市肺科医院周彩存
   
“TEXT及SOFT联合分析（摘要号LBA1）结果显示依西美坦联合卵巢功能抑制（OFS）较他莫昔芬+OFS，改善了无病生存（DFS）率，其间差异为3.8%，被认为很有意义。而ALTTO试验（LBA4）中曲妥珠单抗联合拉帕替尼与不联合拉帕替尼相比，DFS率差异为2%，被认为无意义。

两个试验DFS率差值相近，结果判定不同，值得思考。CALGB80405（LBA3）结果将使美国国立综合癌症网络（NCCN）指南重做修改。该研究中约10%无病生存患者的OS期＞5年。

如何选择好这部分患者很有意义。CHAARTED研究（LBA2）证实多西他赛联合抗雄激素治疗对转移程度高的前列腺癌患者获益明确。这将改变临床实践。”