中国血脂异常治疗现有证据的解读

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在北京大学心血管转化医学论坛2014血脂论坛上，解放军总医院叶平教授对中国血脂异常治疗现有证据进行了全面阐释，包括国人血脂管理现状、我国现有以临床事件为主要终点的降脂研究和对已发表的国人降脂研究解读。

一、国人血脂管理现状

近10年来，我国血脂水平呈现不良发展趋势；2002年～2008年，总胆固醇水平升高达23.9%。胆固醇升高已成为中国冠心病死亡率升高的主要原因之一。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平每升高30mg/dl，冠心病风险增加30%，降低胆固醇对心血管疾病防治的意义毋庸置疑。因此，2007年《中国成人血脂异常防治指南》建议高危患者将LDL-C降至100 mg/dl，极高危患者将LDL-C降至80 mg/dl。

二、我国现有以临床事件为主要终点的降脂研究

1、CCSPS研究：中国冠心病二级预防研究

CCSPS研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的长期随访临床试验，在中国19个省自治区的66家临床协作医疗中心，入选4870例中国冠心病心肌梗死后患者，年龄18~75岁，血清总胆固醇（TC）在4.40～6.47 mmol/L（170～250 mg/dl）之间, 甘油三酯（TG）水平不高于4.52 mmol/L（400 mg/dl）。4870例患者随机分为两组：血脂康组（2429例），服用常规剂量血脂康胶囊1.2 g/d；对照组（2441例）服用安慰剂。平均随访4年，最长达7年。研究终点：非致死性心肌再梗死及冠心病死亡（致死性心梗、冠心病猝死及其他冠心病死亡）；次要目标包括：①其它心脑血管病事件；②非心血管病事件（癌症、意外伤亡、自杀等）；③PCI及CABG的需求；④总死亡率。

在基线血脂接近“正常”或已经“正常”的情况下，血脂康治疗后仍然可以有效降低血清TC水平13％，LDL-C降低20％，TG降低15％，HDL-C升高5％，差异具有统计学意义。在一定程度的调节血脂后,血脂康常规剂量长期服用,可以有效降低中国冠心病患者再发冠心病事件45.1％（P<0.0001），其中急性心肌梗死危险减少56％（P<0.0001），非致死性急性心肌梗死危险减少60.8％（P<0.0001）；PCI/CABG需求减少33％（P=0.0097）；总死亡率降低33％（P=0.0003），冠心病死亡率降低31％（P=0.0048）。

实验室指标包括肝酶、尿素氮、肌酐、肌酸激酶（CK）异常者的比例在两组间也无差别，血脂康组无一例CK升高大于正常值上限5倍，未发生横纹肌溶解症。血脂康突出的安全性，保证了可长期服用的顺应性。

2、CHILLAS研究：中国ACS患者不同剂量的他汀治疗

2007～2010年在中国20个临床中心入选未用他汀的ACS患者1355例，随机分为阿托伐他汀中等剂量组（10 mg/d）675例和阿托伐他汀强化剂量组（20-40 mg/d或相当他汀剂量）680例。主要终点包括：心源性死亡、非致死性AMI，冠脉血运重建（PCI或CABG），其他（不稳定性心绞痛、需要急诊住院的严重心衰、缺血性卒中）。

在血脂水平变化方面，2组基线LDL-C水平为2.7 mmol/L（103 mg/dl），阿托伐他汀强化剂量组LDL-C降低26.6%，阿托伐他汀中等剂量组LDL-C降低20.2%。2组主要研究终点比较差异无统计学意义。

3、ALPACS研究：中韩两国ACS患者负荷剂量他汀干预研究

ALPACS研究针对于亚洲ACS患者PCI术前阿托伐他汀强化治疗和常规治疗后差异做出了分析。ALPACS研究是一个前瞻性、多中心、随机、开放性研究，研究设计：选取亚洲350例NSTE-ACS患者（中韩两国26个临床中心，中国12个，韩国14个），且均使用过他汀，分为两组（每组>158），一组为常规治疗，另一组为PCI术前12小时服用阿托伐他汀80 mg+PCI术前2小时再服阿托伐他汀40 mg+常规治疗，两组患者经过冠脉造影及PCI术，其主要研究终点：PCI术后30天内MACE发生率（死亡、心肌梗死、靶血管重建），心肌梗死诊断标准：心肌酶升高＞3ULN，并有心电图或影像学证据。次要研究终点：PCI术后8、24 hMACE事件，8、24 h和30 d心肌酶升高（CK-MB，Myo，cTnI＞ULN），CRP变化。其研究将为亚洲人群众提供PCI围术期强化他汀治疗的循证医学证据。

其研究主要终点，与对照组相比，阿托伐他汀组患者MACE发生率比较差异无统计学意义，在亚裔人群中阿托伐他汀强化治疗较对照组未能带来30天内心血管获益；次要终点，与对照组相比，阿托伐他汀组患者CK-MB，CRP变化比较差异无统计学意义，在亚裔人群中阿托伐他汀强化治疗较对照组未能带来围术期心肌梗死减少。

三、对已发表的国人降脂研究解读

他汀治疗的获益来源于降低胆固醇水平的幅度，基线胆固醇水平偏低者大剂量他汀获益并未明确，CCSPS研究结果证实了血脂康长期降脂治疗的益处。近期发表的CHILLAS研究和ALPACS研究则并未获得主要终点的阳性结果，提示我国人群大剂量他汀的获益和安全性尚需进一步验证。

小 结

（1）国人他汀降脂研究的获益主要来源于其降低胆固醇作用。

（2）循证医学证据表明：

降脂策略根据本国国情，包括：①结合国人血脂水平、心血管风险、干预疗效、安全性和经济水平；②需要目标值，降脂达标是基本策略；③尽早实现他汀治疗的广覆盖，及时用药尽早获益，长期治疗长期获益。