肥胖与2型糖尿病的十大热点问题（转）

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肥胖与2型糖尿病的十大热点问题
　　□邹大进
　　
热点一：肥胖引发糖尿病发病率增高
　　我国现有超重和肥胖者共2.8亿人，其中超重者为2.1亿人，肥胖者为6844万人；这表明我国人群不再是低体重指数的瘦小人群，肥胖的高发病率无疑又会为糖尿病、高血压、高血脂等慢性病的发病埋下沉重的伏笔。
　　据2010年发表在新英格兰医学杂志的最新数据表明，我国糖尿病患病率已经高达9.7%，而糖尿病前期人群已经占到15.5%3。而2型糖尿病的患者中有80%-90%超重或肥胖。今年美国医学会杂志（JAMA）发表中国2型糖尿病的调查，2型糖尿病的患病率高达11.6%，已超过美国的11.3%，糖尿病前期已达50%。
　　
热点二：肥胖的危害和肥胖糖尿病的风险
　　2型糖尿病是肥胖时风险最大的健康隐患。肥胖及与之伴随的胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的关键因素。一项meta-分析表明，不论在男性还是女性人群中，BMI即体质指数和腰围上升都会显著升高2型糖尿病发病风险。一项对78419名健康女性随访20年的研究发现，BMI每上升5，亚洲女性糖尿病发生的相对风险为2.36(1.83-3.04)，高于西班牙裔2.21(1.75-2.79),白人1.96(1.93-2.00)和黑人1.55(1.36-1.77)。
　　
热点三：肥胖、糖尿病带来巨大的社会和经济负担
　　人群超重率和肥胖率的比值与慢性病的医疗费用间存在相关性：当超重肥胖比为3.21时，糖尿病造成的直接经济负担为25.49亿元，而如果不采取相应措施，使得超重肥胖比为1.11时，此项经济负担将上升至43.11亿元。预防控制肥胖比例对减轻糖尿病等慢性病的经济负担意义重大。
　　美国医学会（AMA）在2013年年会上通过决议，承认肥胖是一种疾病。把肥胖作为一种疾病，积极进行预防和治疗是一项具有战略意义的公共卫生举措，能把多种慢性病阻断在萌芽状态，真正达到慢性病“关口”前移，这样才能阻止慢性病“井喷”，最终有利于降低医疗费用。
　　
热点四：内脏脂肪性肥胖
　　以腰围标准诊断的中心性肥胖与胰岛素抵抗存在相关性，亚太地区包括中国人群，在腰围尚无明显超标的情况下，即已出现不同程度的胰岛素抵抗，应在检测腰围的基础上，结合B超、CT、MRI对内脏脂肪面积进行定量，目前日本、韩国、中国等多个亚洲国家将CT或MRI测量内脏脂肪VA≥100cm2作为诊断标准。腰围定在男性>90cm，女性>85cm作为的诊断中国腹型肥胖标准是合理的。
　　
热点五：肥胖症合并2型糖尿病对治疗提出了挑战
　　糖胖病于上世纪70年代就已提出，用以强调肥胖与2型糖尿病之间的联系，代表了肥胖2型糖尿病这一特殊患者人群。目前，肥胖2型糖尿病患者往往在早期未能接受合理化治疗，进而引起治疗性体重增加，低血糖等，并最终加快病程进展和药物失效。肥胖2型糖尿病的治疗对目前的诊疗策略提出了挑战：首先，对于肥胖患者需要进行严格的糖尿病筛查，诊断后治疗需要个体化，一方面要降糖以免大血管及微血管并发症的发生，同时又要兼顾体重变化，并且避免与肥胖紧密相关的高血压、冠心病、高血脂、卒中及某些肿瘤的发生。
　　
热点六：生活方式干预
　　饮食控制和运动锻炼是肥胖糖尿病治疗的基石。2007年LookAHEAD（Action for Health in Diabetes）研究表明，对2型糖尿病患者进行严格的生活方式干预后1年患者体重降低了8.6%，而对照组仅仅降低了0.7%，与之对应的是HbA1c水平自基线的变化在两组间具有明显差异。然而，在临床实践中很难实现如此良好的控制，尤其在使用药物降糖后，往往带来体重反弹，使得之前减重带来的降糖和心血管获益也随之消失。所以，从生活方式干预到药物治疗，体重控制需要持之以恒，才能带来持续获益。
　　
热点七：可减轻体重的降糖药物
　　★二甲双胍：二甲双胍的使用剂量，需要根据患者BMI水平加以调整。通常，对于BMI<28Kg/m2的患者，可用2.0g/d剂量；BMI在28-32Kg/m2时，采用2.5g/d；而BMI>32Kg/m2时，剂量可升至3.0g/d。二甲双胍可与多种降糖药联合，抵消这些药物带来的体重副作用，从而也成为了多种联合治疗的基础用药。
　　★GLP-1受体激动剂：提高葡萄糖诱导的第一时相和第二时相分泌，降低餐后胰高血糖素分泌。在二甲双胍和/或磺脲治疗的2型糖尿病患者中使用GLP-1受体激动剂持续30周后，HbA1c降低达0.8%-1.0%40,41。在一项长期随访的研究中，可降低体重达5.8kg。
　　
热点八：对体重影响中性的降糖药物
　　★DPP-4抑制剂：作为肠促胰岛素类降糖药物，DPP-4抑制剂虽然不象GLP-1受体激动剂一样可以减轻体重，但却可以在不增加体重的前提下改善血糖控制。可以与其他药物联用。
　　★ɑ-糖苷酶抑制剂：通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而达到降低餐后血糖，进而影响空腹血糖的效果。其在降糖同时，不影响体重，是肥胖2型糖尿病患者单用和联合治疗的选择之一。阿卡波糖300mg/日有减轻体重作用。
　　
热点九：会增加体重的降糖药物
　　★胰岛素促泌剂：磺脲类和格列奈类胰岛素促泌剂通过促进胰岛素分泌达到降糖效果。这一作用机制也是容易造成高胰岛素血症。促泌剂尤其磺脲类往往造成体重增加，格列奈类增体重作用略少于磺脲类。
　　★TZD：通过胰岛素增敏作用发挥降糖疗效。TZD可能通过多种途径导致体重增加。ADOPT研究中，罗格列酮治疗5年患者体重增加了4.8kg。吡格列酮同样会增加体重。
　　★胰岛素：体重增加是胰岛素治疗中不可避免的问题。那么如何尽量减少胰岛素治疗中的体重增加呢？这从一定程度上取决于胰岛素的种类及剂量控制。新型的胰岛素类似物在控制体重方面具有明显的优势。
　　
热点十：肥胖糖尿病的手术治疗
　　外科手术治疗后可以使80%的肥胖症合并2型糖尿病患者的血糖、胰岛素、糖化血红蛋白长期处于正常水平，恢复患者胰岛素敏感性，减少有害的脂肪因子分泌，改善胰岛功能，术后肥胖症合并2型糖尿病的死亡率风险明显下降。
　　对于手术治疗肥胖2型糖尿病的适应症，目前认为药物疗效不佳、病程较短、BMI大于或等于32kg/m2的2型糖尿病患者，才考虑进行手术治疗。
　　手术术式目前主要有三种，分别为限制型，如可调节胃束带术(LAGB)；吸收不良型，如胆胰分流术(BPD)及联合型，如GBP，术式的选择要患者自身情况和手术目的做综合评价。
　　(作者为中华医学会糖尿病分会副主任委员、上海糖尿病分会主任委员、上海长海医院内分泌科主任)
来源：文汇报