无艾”时代离我们还有多远 ——艾滋病百年祭

qwerzxcv2011

无艾”时代离我们还有多远 ——艾滋病百年祭
作者：   广州中医药大学教授  曾庆平



今年12月1日是第26个世界“艾滋病日”。100年来，艾滋病从首次被发现、确诊，病原——人免疫缺陷病毒1型（HIV-1）被鉴定，经历了漫长酝酿期、持续暴发期和艰难控制期，成为名副其实的“世纪瘟疫”。截至2012年，艾滋病造成的死亡人数已达3600万人，现有HIV感染者3530万人。



美国前国务卿希拉里·克林顿曾于2011年倡议“无艾滋病时代”。近日，英国伦敦大学的皮奥特博士和美国国家过敏与传染病研究所的奎恩博士在《新英格兰医学杂志》联合撰文指出：“尽管全球在控制艾滋病流行方面取得巨大进展，但这些成就因政治、经济和技术方面的巨大挑战而显得十分脆弱。”他们呼吁从行为、生物医学和结构性干预等多方面着手预防和控制艾滋病的持续蔓延。



近20年来，HIV感染率下降及艾滋病人生存期延长已成定局，艾滋病的大规模流行势头也已受到遏制。可是，高效抗逆转录病毒疗法（HAART）潜藏耐药性隐忧，艾滋病疫苗尚未研制成功，艾滋病低频度流行的控制依旧遥遥无期。假如今后HIV逐年滋生耐药性，而艾滋病疫苗迟迟未研制出来，人类将向何处去？为何我们无法阻止艾滋病的持续蔓延，更不能把它赶尽杀绝？  


尽管艾滋病的防控非常艰难，但最近几项新进展还是让人们看到了希望：输注抗体或转染抗体表达载体可阻断猴、鼠等感染猴艾滋病毒（SIVmac）或人—猴嵌合艾滋病毒（SHIV）；提前服用替诺福韦/恩曲他滨等药物可以预防HIV的性传播（降低60%~80%）及母婴传播（从33%降至2%）；开发出更多抗HIV药物；确定了抗病毒治疗最佳时机（550 CD4+ T细胞/微升）；出现功能性治愈病例等。



“同病不同命”



HIV有两大类型，即HIV-1和HIV-2。艾滋病人主要是HIV-1感染者，但也有20%~30%的HIV-2感染者及部分HIV-1/HIV-2双重感染者。HIV-1感染者通常是快速进展者，而HIV-2感染者多为慢性进展者，这就是为什么不经治疗的艾滋病人生存期不同，短的只有3年，长的可达20年，平均为8年。



最近，瑞典隆德大学研究人员对223名HIV感染者长达20年的跟踪研究发现，HIV-1/HIV-2双重感染者的平均寿命（104个月）长于HIV-1感染者（68个月），而且HIV-2先于HIV-1感染者进展到艾滋病所需要的时间最长。



“弱感染”与“零感染”



HIV-1起源于西非黑猩猩的灵长类病毒（SIVcpz），HIV-2则由乌黑白脸猴的猴免疫缺陷病毒（SIVsmm）演化而来。分子演化分析证明，SIV已在非人灵长类动物中存在3.2万年以上。有趣的是，SIVsmm感染非洲猴不表现任何艾滋病症状，而感染亚洲猴却能引起艾滋病。有人推测，非洲猴早已对艾滋病产生抵抗力，其代价是当初曾经死掉无数艾滋病猴。这种推测不无道理，因为人群中也同样存在对HIV的不敏感类型，他们的淋巴细胞表面受体CD4结构正常，但辅助受体CCR5比普通人的短一截（少32个氨基酸），所以不利于HIV附着。不过，除CCR5外，辅助受体还有CXCR4、CCR3、CCR2b等。因此，CCR5缺陷型仅仅是弱感染，而不是零感染。



真假“治愈”



北高加索人中CCR5的缺陷率高达12%，美国白人为10%，欧洲人为8%，非洲人为1.6%，中国人连1%都不到。由于人为医疗干预在先，CCR5缺陷型人群无任何生存优势，今后也不会在人群中扩散开来，但缺陷型CCR5具有一定医疗价值。



2007年，患有艾滋病和白血病的美国男子蒂莫西·布朗在德国柏林接受骨髓干细胞移植手术后，两种疾病竟然被奇迹般地“治愈”，至今HIV检测仍呈阴性，而移植所用骨髓干细胞正是来自一位CCR5缺陷型捐赠者。不过，这种疗法并不能确保每次都成功，前提是病毒库仅分布在造血细胞中。最近从美国哈佛大学附属医院传来坏消息，两名接受骨髓移植后似乎被“治愈”的艾滋病人病情复发，HIV已在他们体内重新出现。



免疫细胞被“一剑封喉”



若患上艾滋病就等于患上各种传染病及癌症，这是因为患者的T细胞已被HIV“占领”并“蚕食”，导致免疫功能缺陷。不知是进化优势还是机缘巧合，HIV偏偏感染人体最重要的免疫细胞，这如同狮子咬断角马的气管一样。如何才能避免HIV破坏免疫细胞呢？目前唯一的办法是使用抑制病毒复制及阻断病毒装配的复方抗病毒药物（俗称“鸡尾酒”疗法），降低血液中的病毒滴度，以避免更多免疫细胞被攻击并死亡。有人认为并非病毒杀死淋巴细胞，而是淋巴细胞发现病毒复制后“自杀”，也就是细胞连同其中的病毒一起“同归于尽”。



染色体“寄生虫”



凡是细胞内感染病原体都让人体免疫系统无能为力。典型的例子有两个，一是疟疾，二是艾滋病，前者是疟原虫感染红细胞，后者是HIV感染淋巴细胞，两者都无法被人体免疫系统清除。  


更为恶劣的是，HIV不仅是细胞内感染病原体，而且还是染色体“寄生虫”。一旦HIV基因组插入到人体细胞核内的染色体上，就休想把它们彻底清除掉。也就是说，只要被HIV感染，无论是否用药，病毒都会伴随终生。好在HIV无法感染生殖细胞，否则艾滋病将成为遗传病，那将意味着人类历史的终结！



“不死的僵尸”



HIV感染后通常有一个临床潜伏期，称为无症状感染或慢性感染，而HIV在淋巴细胞中也有静息与活跃两种存在状态。感染幼稚淋巴细胞的病毒不复制，也没有新的病毒生成，而成熟淋巴细胞中的病毒则能不断复制产生新的病毒。当病毒复制时用药，病毒繁殖便会立即停止，而一旦停药，病毒复制又重新开始。有人把HIV的这些特性形象地比喻为可以“假死”和“装死”但绝对是“不死的僵尸”，这就是为什么艾滋病无法彻底治愈的根本原因。



“变色龙”让抗体失效



2009年在泰国开展的RV144疫苗人体试验证实其保护率仅为30%，而刚刚完成的DNA/ rAd5疫苗人体试验已证明其无效。为什么艾滋病疫苗研制如此困难？这是因为疫苗根据病原体抗原结构而设计，人体B细胞可识别天然病原体（天然抗原）或疫苗（人工抗原）的立体结构并合成针对特异抗原的抗体，由此触发抗原清除连锁反应。可是，HIV不断变换其“外衣”，让病毒入侵之初形成的抗体成为无效抗体，因为“旧”抗体不能识别“新”病毒。这并不是说HIV有多“狡猾”，而是由于它的复制酶经常出错，合成出来的表面蛋白五花八门，只要不影响功能，病毒就会将错就错。这对于病毒本身而言实在是坏事变好事，而人体免疫系统对此却无计可施。



艾滋病只能治标（控制病情），不能治本（清除病毒），艾滋病人必须终生规范服药，防止间歇服药导致病毒产生抗药性，还要切实避免将病毒传染给他人。健康人防止病毒感染的良策是医疗干预与行为干预并举，防止母婴传播及输血传播由医疗部门把关，杜绝不安全性接触及不洁针头毒品注射则需要每个人自律。