Hepatology综述：慢性肝病三大肺部并发症

clara

肝肺综合征
三大并发症以HPS最常见，约5%~30%肝硬化患者可出现HPS，表现为肺内血管扩张而出现的氧合状态异常，可合并或不合并低氧血症。虽然肝硬化是HPS相关的最常见的肝脏疾病，但在其他疾病中也可合并HPS，如非肝硬化性门脉高压、缺血性肝炎、肺心病等。其中肺心病患者若同时合并HPS，会加剧原有基础呼吸系统症状，从而出现低氧血症。
1.1 发病机制
肺内血管扩张的病理改变促使了HPS的发病，这种血管畸形改变常表现为弥漫性的或局灶性的肺部毛细血管扩张，及较不常见胸膜和肺泡血管的交通。这些血管的异常改变导致了静脉血液经过肺循环时发生氧合障碍。
研究表明，患有HPS的肝硬化病人呼出气中一氧化氮（NO）水平增高，行肝移植（LT）手术后NO水平恢复正常。而NO是一种有效的血管扩张剂，从而证实NO与肺内血管扩张有关。
另一方面，研究人员通过模拟动物实验推导了人的HPS病理生理改变。对大鼠进行缓慢胆总管结扎，制成胆汁淤积性肝硬化模型，在胆总管导管结扎大鼠中发现，其肺内微血管中内皮细胞一氧化氮合酶（eNOS）和诱导型一氧化氮合酶（iNOS）水平有所增高，肝内产生的内皮素-1（ET-1）水平也增高了。
而ET-1的释放和肿瘤坏死因子α是促进NOS激活的关键。ET-1增强了eNOS的活性，并通过肺动脉内皮素B受体的过表达招募单核细胞聚集。细菌移位和内毒素血症也促进了肺微血管内巨噬细胞的聚集。
此外，肺部内皮细胞趋化因子fractalkine（CX3CL1）激活可能是肺微循环单核细胞粘附的共同通路，单核细胞表达iNOS的同时还产生血红素加氧酶1，导致一氧化碳产物增加，进一步加剧血管扩张。
最近HPS的研究证实，肺血管生成是肺部血管改建的一个重要促进因素。部分由活化的血管内单核细胞产生血管内皮生长因子A，该因子的产生和趋化因子CX3CL1的增加共同促进了血管生成。另外，基因单核苷酸多态性也与肝硬化患者的血管生成调控有关。