欧洲心脏病学会：《老年患者抗栓治疗专家意见书》

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                                                                        近日，欧洲心脏病学会(ESC)血栓治疗小组在《欧洲心脏杂志》发布了《老年患者抗栓治疗专家意见书》，现对专家组的相关推荐意见要点编译如下。

                                                                    一、抗血小板药
        1.阿司匹林
        每日75mg至100mg，维持剂量，作为血管事件的二级预防。
        对于存在卒中史的老年患者，该药物在初级预防的风险/收益比尚不确定，日本患者未见显著收益(Ⅲ，B)，而西方人群试验正在进行中。
        2.氯吡格雷
        每日75mg，维持剂量，用于急性冠脉综合症(ACS)及PCI术后。
        若患者年龄≥75岁，不推荐采用300mg负荷剂量治疗ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。(Ⅲ，A)
        3.普拉格雷
        每日10mg，维持剂量，用于ACS患者的PCI术后治疗。
        若患者年龄≥75岁且普拉格雷是必要药物，可考虑5mg剂量。(Ⅱa，B)
        若患者存在短暂性脑缺血发作(TIA)、卒中或颅内出血(ICH)病史，禁用该药。(Ⅲ，B)
        4.替卡格雷
        90mg，每日两次，维持剂量，用于ACS患者。
        若患者存在哮喘或慢性阻塞性肺病(COPD)，谨慎用药(Ⅱb，B);若存在ICH病史，禁用该药(Ⅲ，B)。
        5.Vorapaxar
        每日2.5mg，适用于心梗后患者、外周动脉疾病(PAD)患者。
        在老年患者群体，谨慎用药(Ⅱb，A);若患者存在短暂性脑缺血发作(TIA)、卒中或颅内出血(ICH)病史，禁用该药(Ⅲ，A)。
        6.血小板GpIIb/IIIa受体拮抗剂(GPIs)
        根据患者体重选择静脉推注剂量(依替巴肽、阿昔单抗)，根据药物分子量调整剂量，适用于PCI术后高危患者。
        若患者肾功能受损，应调整药物剂量。阿昔单抗：若肌酐清除率(CrCl)<15ml/min，谨慎用药;避免给予血液透析患者该药。依替巴肽：若CrCl在30 ml/min至50 ml/min，剂量减半;若CrCl<30ml/min，禁用。替罗非班：若CrCl<30ml/min，剂量减半。
        若患者年龄≥70岁，谨慎用药(Ⅱb，A);若患者有ICH病史或30天内缺血型卒中发作，禁用依替巴肽及替罗非班(Ⅲ，A);若患者两年内有卒中病史，禁用阿昔单抗(Ⅲ，A);GPIs禁用于STEMI患者的纤溶治疗(Ⅲ，A)。
        
        
        二、口服抗凝药
        1. 维生素K拮抗剂(VKA)
        根据国际标准化比值(INR)调整剂量，适用于房颤(AF)、下肢静脉血栓(VTE)及机械心脏瓣膜置换。老年患者调整剂量尤其要考虑INR目标值，同时加强药物监测。
        2.达比加群
        110mg，每日两次，该剂量不用于VTE;150mg，每日两次，适用于非瓣膜性AF及VTE。
        对于75岁至79岁的AF患者，可考虑“110mg每日两次” (Ⅱa，B)。欧洲药品管理局(EMA)推荐80岁以上的AF患者采用“110mg每日两次”。
        若患者CrCl<30ml/min，禁用该药;若患者CrCl为30ml/min，美国食品和药物管理局(FDA)批准“75mg每日两次”剂量，同时使用决奈达隆或酮康唑。
        对于年龄≥75岁的患者，该药(150mg每日两次)的主要颅内出血率并不比华法林低。
        3.利伐沙班
        每日20mg，适用于VTE、非瓣膜性AF，其中VTE前21天治疗剂量为15mg，每日两次。
        若患者CrCl在15ml/min至49ml/min，剂量15mg;若CrCl≤15ml/min，禁用该药。
        不需要因年龄调整该药剂量。(ⅠA)
        4.阿哌沙班
        5mg，每日两次，适用于VTE、非瓣膜性AF。
        若患者存在年龄≥80岁、体重≤60kg、血清肌酐≥1.5m/dL三项中的两项，EMA与FDA均推荐2.5mg每日两次。(ⅠA)
        若患者CrCl<15ml/min，禁用该药。
        5.依杜沙班
        每日60mg，FDA推荐用于非瓣膜性AF、VTE。
        若患者CrCl在15ml/min至50ml/min，FDA推荐剂量每日30mg;若CrCl<15ml/min或>95ml/min，禁用该药。
        不需要因年龄调整该药剂量。(ⅠA)
        

        三、肠外抗凝治疗
        1.普通肝素
        根据部分凝血活酶时间(aPPT)调整剂量，适用于ACS、PCI术后及VTE。
        可用于肾功能严重受损的老年患者(CrCl<15ml/min)。
        2.低分子肝素(LMWH)
        根据分子特征及适应症调整剂量、适用于ACS、PCI术后及VTE。
        若患者CrCl<30ml/min，减小剂量。
        若患者年龄≥75岁，剂量由“1mg/kg每日两次”调整为“0.75mg/kg每日两次”;禁使用30mg静推治疗纤溶(ⅠB)。
        3.磺达肝素
        每日2.5mg，适用于VTE、ACS。
        若ACS患者CrCl在20ml/min至50ml/min，可考虑每日1.5mg剂量，该方案同时被EMA推荐用于VTE;若CrCl<20ml/min，禁用该药。
        4.比伐卢定
        0.75mg/kg静推+1.75mg/h静注(持续4小时)，适用于ACS患者PCI术。
        若ACS患者CrCl在30ml/min至59ml/min，静注降至1.4mg/h;若CrCl<30ml/min，禁用该药。
        

        四、纤维蛋白溶解剂
        替奈普酶
        根据体重确定静推剂量，一般在6000至10000单位，即30mg至50mg，适用于STEMI、肺栓塞。
        若使用药物介入策略且STEMI患者年龄≥75岁，EMA推荐剂量减半。(ⅠB)
        若患者年龄≥75岁，谨慎用药(Ⅱb，A);若患者有ICH病史或6个月内有卒中/TIA，禁用该药(Ⅲ，A)。