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标题: ACC2014：新版房颤指南之优劣 [打印本页]

作者: clara 时间: 2014-4-18 23:43
标题: ACC2014：新版房颤指南之优劣
【编者按】2014ACC会议公布了2014AHA/ACC/HRS房颤指南，来自美国的Mandrola博士对新房颤指南发表了题为“2014 AF Treatment Guidelines: 10 Things to Like and Only One to Dislike”的个人见解，具体内容如下。
十项优点：
1.指南只是作为指导：
指南旨在制定针对大多数情况下大多数患者的治疗方案，但最终决策权需由医生和患者来掌握，而且必须充分根据患者的临床情况而定。因为指南中的言辞会影响一种药物的使用，所以指南推荐新药的时候非常谨慎，力求做到公平和循证。
2.一定程度上定义了非瓣膜性房颤：
非瓣膜性房颤指无风湿性二尖瓣狭窄，机械或生物瓣膜或二尖瓣修复情况下出现的房颤。
3.特别强调心房扑动：
随着肥胖、睡眠呼吸暂停、房颤药物使用以及年龄增长等因素的增长，典型房扑（所谓的下腔静脉-三尖瓣环峡部依赖的房扑）也逐渐增加。同时，左房导管消融进一步促进了对非典型房扑的认识。，
房颤指南非常注重房扑/房颤的诊断，尤其是对于似是而非的房颤，因为往往容易误诊为房扑。另外鉴别典型和非典型房扑对患者决定是否行消融术意义重大，因为前者容易消融，而后者不容易。
4.抗血栓治疗推荐：
“抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好”作为I类推荐，充分体现了以患者为中心的原则。
其它卒中预防策略
· 推荐采用CHA2DS2-VASc评分而非CHA2DS2评分评估卒中风险；
· HAS-BLED, REITE和 HEMORR2HAGES等出血评分可能有助于定义出血风险，但推荐证据不足；
· 达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等非维生素K拮抗口服抗凝药可以作为优先治疗药物。国际标准化比值（INR）不稳定患者可以考虑新型口服抗凝药（NOAC）。我作者认为INR不稳定通常反映患者医疗指导和/或依从性不佳。这两点不应该成为换用NOAC的理由；
· 推荐普通肝素或低分子肝素作为桥接治疗平衡卒中和出血风险，我认为桥接一词意义深远；
·需要行支架植入术的房颤患者可以考虑选择裸支架和双联抗血小板治疗。
5.阿司匹林收效甚微：
除了房颤卒中预防-1（SPAF-1）研究，尚无研究表明阿司匹林单独治疗有效预防房颤患者卒中发生。
BAFTA研究比较了大于75岁高危患者使用华法林和阿司匹林对卒中和出血的影响。研究结果表明华法林组卒中风险较低而出血风险与阿司匹林组相当，华法林组和阿司匹林组颅内出血发生率分别为1.4%和1.6%。
我们同样质疑临床实践中使用阿司匹林预防低危患者，因为目前尚无针对阿司匹林预防低危房颤患者卒中的研究。
6.华法林VS新型口服抗凝药：
指南并未使用优于或更倾向于推荐某一种药物等字眼，而是指出各种药物的适应症和禁忌症。
7.左心耳封堵治疗：
指南提及了经皮左心耳封堵装置，但未正式推荐。由于手术技术不一致，左心耳封堵成功率存在高度差异，以及左心耳封堵装置对未来血栓事件的未知影响等因素，目前对于在心脏手术同时行左心耳封堵治疗未达成明确共识。
8.心率控制：
指南在控制心率推荐方面没有多少惊喜。以下是值得一提的四项内容
· 急性心率控制：β受体阻滞剂vs非二氢吡啶类钙拮抗剂？针对急性心率控制的临床研究开展于20世纪八九十年代，这些研究终点不一，样本量小而且研究地域局限。除非需要紧急控制心率或不能胃肠道给药，否则优先采用口服给药。
· 谨慎使用地高辛。指南重申地高辛的药理作用，并且提及最近的荟萃分析结果（地高辛可能有害），因此在使用地高辛时需要注意其治疗窗。
· 适当放宽心率控制范围：
· 房室结消融治疗归为IIa类推荐：指南明确指出该治疗的利弊，还指出考虑行房室结消融术及中重度收缩功能不全的患者行心脏同步化治疗的益处。
9.复律：
指南明确指出房颤复律必须个体化。以下为让我印象深刻的四项内容：、
·房颤的可逆性病因？指南指出“启动抗心律失常药物治疗前，推荐治疗突发或可逆性病因。”在之前的指南中，突发或可逆性病因包括异位性房性心动过速、甲亢、急性酒精摄入、感染、COPD或创伤等。治疗这些疾病后房颤有可能转律，但现在肥胖、睡眠呼吸暂停、高血压和代谢综合征都已成为房颤突发或可逆性病因。
所以，指南是要求我们在复律前治疗这些疾病吗？如果是这样的话，那么接受房颤药物消融治疗的患者将大幅减少。但是达到这一点似乎并非易事，例如，在高血压治疗中，充分改善生活方式之后仍需要药物治疗甚至肾脏神经消融术来控制血压。
· 对于房颤消融推荐的改变：房颤消融治疗已成为阵发性和持续性房颤的一线治疗方案。
· III类推荐新增两项内容：1．对于不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术；2．仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律
· 可以选择手术治疗：特定患者可以将房颤手术作为可以选择的治疗方式
10.特定患者
运动员：推荐随身备抗心律失常药物和考虑将经导管消融作为一线治疗。
老年患者：指南强调针对老年患者心律控制应该谨小慎微，但我认为，过分谨慎难以实现。
肥厚型心肌病患者：指南指出肥厚行心肌病房颤患者经导管消融成功了和并发症与其他类型心脏病房颤患者相似。但我认为肥厚型心肌病房颤患者消融存在困难，房颤复发和再次行射频消融治疗很常见。
心衰合并房颤：指南指出非二氢吡啶类钙拮抗剂只用于射血分数正常心衰患者。由于大多数新发房颤患者的射血分数不明确，需要重新评估静脉使用地尔硫卓的安全有效性。
一项批判：
我的评判来自下面一句话“尽管华法林有效性证据充足，但是一些局限性导致其未得到充分使用。”注意“未得到充分使用”一词，一种治疗方案未得到充分使用破坏了个体化治疗的概念。
那么，准确的华法林使用率是多少呢？答案是，它取决于患者认为所能达到的程度，而非医生所谓的应该达到的程度，这才是房颤治疗的内涵。
但是，我不想过于为难指南委员会，将共同决策作为抗凝治疗I类推荐已经是指南巨大的进步。新指南更加体现了耶鲁大学Krumholz博士的名言：“最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值、偏好以及目标的方案，而我们需要确保该决定并非出于无知或害怕。”

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