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标题: The Lancet：房间隔缺损综述 [打印本页]

作者: clara 时间: 2014-4-18 23:42
标题: The Lancet：房间隔缺损综述
卵圆孔未闭
未闭卵圆孔是位于发育正常的原发隔和继发隔之间的区域。是胎儿期心房间流通的正常通道，静脉导管中富氧血流通过未闭卵圆孔从下腔静脉进入左心房。出生后，左房压超过右房压，卵圆孔逐渐狭窄。几乎所有新生儿卵圆孔均未闭，但是随着年龄增长，70-75%成年人卵圆孔达到解剖学完全关闭。
继发孔缺损
继发孔缺损是卵圆窝内缺损，其原因往往是原发隔一个或数个缺损。大多数继发孔缺损不与腔静脉、右肺静脉、冠状窦或房室瓣汇合。除了卵圆孔未闭，继发孔缺损是形成心房内分流的最常见原因。继发孔缺损大小从数毫米至2-3cm不等，大的缺损与原发隔大部分缺损或完全缺失有关。
原发孔缺损
原发孔房间隔缺损是房室管缺损常见变异型中的一种，缺损位于卵圆窝前下边缘和房室瓣之间。原发孔缺损表现为房室孔伴随两个不同房室瓣环。除了房间隔缺损，房室瓣膜也通常出现异常，包括二尖瓣前叶断裂。与其它类型房间隔缺损不同，原发孔缺损是完全性房室管缺损。
静脉窦缺损
静脉窦缺损是位于1条或多条右肺静脉与上腔静脉心脏终端或下腔静脉-右心房连接上方的心房下后壁之间的缺损，约占房间隔缺损的4-11%。最常见的缺损部位位于右上肺静脉与上腔静脉之间。右上肺静脉左心房流入孔形成左心房与上腔静脉心脏终端之间的血液流通。少部分情况下，静脉窦缺损涉及右心房下壁或后壁。
冠状窦缺损
冠状窦缺损不常见，其形成原因为分割冠状窦与左心房的组织部分或全部无顶，导致缺损处与冠状窦孔之间的分流。
单心房
单心房出现在原发隔、继发隔和房室管隔缺失的情况下，往往见于内脏异位患者，有时可以观察到残余房间隔组织。
病理生理：
大部分房间隔缺损患者出现左向右分流，血流方向和分流程度决定于缺损大小和心房相对压力（和左、右心室顺应性有关）。缺损大小和心室顺应性会随着时间而改变。出生时，肺血管阻力大而右心室顺应性小，后来顺应性逐渐变大，而阻力逐渐变小。继发孔房间隔缺损左向右分流等血流动力学改变大多数发生在心室收缩末期和舒张早期。
大多数直径小于10mm的缺损分流量很少，几乎不影响右心结构。在较大的缺损中，肺循环和体循环血流量比值可以超过1.5，并且可以影响心肌和肺脉管系统。
右心容量负荷和后负荷导致右心室腔变大，舒张期室间隔偏向左心室，不利于心室相互作用，引起左室顺应性下降，从圆形结构变成D-型结构。这些改变导致左室舒张末容积减少，缺损处肺循环和体循环血流量比值增大以及心脏输出量减少。
重度房间隔缺损后期可导致左室收缩功能不全。减少左向右血流的因素包括解剖因素（如瓣膜或血管狭窄）和功能因素（如肺血管疾病）。
长期分流导致右心房储血和射血受损、右心室舒张功能受损、心肌细胞肥厚和纤维化以及细胞损伤。另外，肺血管床发生重塑导致血管中膜平滑肌增长，胶原沉积，形成肺动脉高压。较大房间隔缺损年轻患者常见肺动脉压轻度升高，但是少数（6-19%）会发展为肺血管疾病，而发生肺血管疾病的大多数是女性。
自然属性：
缺损大小
房间隔缺损自然属性因解剖类型、大小和患者特异性而不同。静脉窦缺损和原发孔缺损往往出现显著影响血流动力学的分流，通常需要手术治疗，而继发孔缺损自然特征差异性很大，年轻患者小型缺损可以自发闭合。
Hanslik博士等研究发现，房间隔缺损4–5 mm，6–7 mm和8–10 mm自发闭合率分别为56%，30%和12%，而大型缺损无自发性闭合现象，另外，1岁之前诊断房间隔缺损的患儿39%自发性闭合，而1岁之后诊断的，自发闭合率仅为19%。
对于继发孔缺损未能自发闭合的患者，缺损口会随着年龄的增长而增大或减小。一般而言，70%缺损大小≤4mm的患者缺损口会逐渐减小，而12%保持不变，另外18%会增大。相反，对于缺损口大于8–12mm的患者，只有9%缺损口会减小，15%保持不变，而76%会增大。但缺损大小改变是否与心脏增大或躯体增长成比例尚不清楚。
临床表现
大多数房间隔缺损患者儿童期无临床症状，即使是在左向右分流量很大的患儿，也可能到了成年才出现明显症状。查体时发现心脏杂音或胸片、心电图检查提示异常才进一步行超声心动图检查明确诊断。
婴儿单纯房间隔缺损一般不出现气促、发育不良或反复肺部感染等症状，如果出现上述症状，需要排查是否存在非心脏异常和肺动脉高压等。10岁到20岁之间的患者不出现或只有轻微的劳力后气促或心悸，但是大多数房间隔缺损严重的成年人会出现疲乏、锻炼不耐受、心悸、气促、浮肿等症状。
运动能力
单纯房间隔缺损的年龄较小儿童运动耐量一般维持正常，而肺功能往往受损。随着年龄的增长，运动耐量逐渐下降，继发孔缺损未封闭的成年人运动能力和最大耗氧量减少至健康人群预测值的50-60%。
心律失常
房间隔缺损儿童期一般不出现心律失常。房间隔缺损最常见心律失常为心房扑动和心房颤动，并且随着年龄增长发生率增加。除了快速型心律失常，也有研究报道会出现房室传导阻滞（与NKX2-5等基因突变相关）。
肺动脉高压
单纯房间隔缺损儿童一般不出现肺动脉高压。缺损较大成年患者往往出现轻度或中度肺动脉高压，并且随着年龄和海拔增加而严重。未治疗成年患者肺血管阻塞伴或不伴Eisenmenger综合征发生率为5-10%，男女比例大致为1：2。肺血管阻塞的病生机制尚不完全清楚，可能与遗传疾病、上呼吸道阻塞、肺栓塞以及相关药物等有关。
生存期限
手术缝合房间隔缺损有效抑制疾病自然进程，但是未治疗的大继发孔缺损明确缩短生存期。研究报道，房间隔缺损患者前20年年均死亡率较低（第一个10年为0.6%/年，第二个10年为0.7%/年），第40年死亡率增至4.5/年，而第60年死亡率达到7.5%/年。
诊断：
临床诊断
大多数单纯继发孔缺损年轻患者体格检查时无发绀，心前区触诊呈高动力型，第二心音分裂且不受呼吸影响，出现肺动脉高压时P2心音亢进。肺动脉听诊区可闻及收缩期柔和喷射性杂音，三尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音。出现心尖部全收缩期杂音时应排查原发孔缺损或二尖瓣脱垂。合并右心衰竭少见，但可以在肺动脉高压成年患者中出现。
心电图
房间隔缺损行心电图检查可见高大P波（提示右心房增大），不完全性右束支传导阻滞和电轴右偏。心律一般为窦性，但在成年患者可表现为房扑或房颤。另外，肺动脉高压患者右室肥厚明显。电轴左偏提示原发孔缺损。
胸片
血流动力学改变明显的房间隔缺损患者胸片检查可见右心明显变大。右心房和肺动脉扩大在前后位观察最明显，而右心室和左房扩大在侧位最明显。肺中央动脉扩张而外周血管相对稀少表明存在肺血管阻塞。
超声心动图
经胸超声心动图是诊断房间隔缺损的首选检查手段，可以检查缺损部位、大小和血流动力学改变。二维彩色多普勒超声检查可以描绘缺损部位、大小和血流方向。频谱多普勒可以进一步记录血流速度。三维显影可以正面观察缺损，通过测定右心房、右心室和肺动脉大小来评估血流动力学状况。
多普勒可以通过测定三尖瓣和肺动脉瓣返流速度计算右心室和肺动脉压力，其中三尖瓣返流速度测定右室和右房收缩压最大差值，而肺动脉瓣返流速度测定主要肺动脉和右室早期和晚期压力差值，相当于肺动脉平均压和舒张压。室间隔形状也可以反映右室容量和压力负荷。右室容量负荷表现为舒张期室间隔偏向左室，而压力负荷表现为收缩期室间隔偏向左室。
年轻患者经胸超声心动图诊断敏感性高，但对于肥胖、体型较大或有胸部手术使得患者，敏感性变弱，而经食道超声可以弥补这些不足，同时可以引导经导管封堵术。对比超声有助于诊断房间隔缺损，尤其是对于声窗受限的患者。

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